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　　(一)脊柱結核

　　是骨關節結核病發病率最高的，約占半數以上。絕大多數是椎體結核。腰椎活動最大患病機會也最多，其次是胸椎和頸椎。

　　1.病理 椎體結核分為以下兩型：

　　(1)中心型椎體結核：多見于10歲以下兒童，好發于胸椎。病變由椎體中心開始，發展快，較短時間骨質破壞嚴重，呈楔形變可壓迫脊髓引起截癱。一般是單個椎體發病，少數影響到相鄰數個椎體。如有健康椎體間隔，稱為跳躍式脊柱結核。

　　(2)邊緣型椎體結核：多見于成人，好發于腰椎。病變局限于椎體上下緣，進展較慢，破壞椎間盤可侵犯上下鄰骨，使椎間隙變窄，呈楔形改變引起癱瘓。椎間盤破壞是本型的特征。

　　椎體破壞后形成伴有干酪樣物的膿腫，因缺乏急性化膿感染的紅熱，故稱為寒性膿腫。寒性膿腫形成后集聚在椎體旁，掀起骨膜形成椎旁膿腫，破壞相鄰椎體，出現骨腐蝕。膿腫向后可進入椎管形成椎管內膿腫壓迫脊髓。寒性膿腫還可通過筋膜間隙流向較遠部位，稱為流注膿腫。如下胸椎和腰椎病變椎旁膿腫穿破骨膜后，集聚在腰大肌鞘內形成腰大肌膿腫，可流注到髂窩、腰三角、腹股溝部、股骨小轉子、大腿外側、膝上，甚至足底。頸椎形成咽后壁膿腫，可流注到鎖骨上窩和食管后。膿腫破向體表形成竇道，經常流出帶有于酪樣物或死骨的膿液。周圍皮膚受其腐蝕，出現色素沉著、慢性潰瘍經久不愈。

　　2.臨床表現

　　(1)全身表現：起病緩慢，低熱，盜汗、疲倦、消瘦、食欲不振等結核中毒表現。

　　(2)局部表現

　　1)疼痛：病變部位疼痛，初起不重，活動、勞累、咳嗽、噴嚏疼痛加重，休息減輕。可出現放射痛，頸椎結核可放射到枕后或上肢，胸椎結核背部疼痛，可放射到腹部，腰椎結核放射到下肢。

　　2)特殊姿勢：頸椎結核病人常以雙手托腮，腰椎結核腰部僵硬，雙手拄腰，頭和軀體后傾，拾物時挺腰姿勢下蹲，稱為拾物試驗陽性。

　　3)畸形：脊椎后凸、側凸畸形，腰椎生理前凸消失，胸椎后凸嚴重可駝背。

　　4)寒性膿腫和竇道：咽后壁膿腫和食管后膿腫可表現為呼吸、吞咽困難。其他可發現鎖骨上窩、腹股溝部、大腿外側等處膿腫。膿腫破潰后出現竇道，可有分泌物流出。

　　5)癱瘓：是脊椎結核的嚴重并發癥，結核的膿液、死骨、干酪樣壞死、破壞的椎體和椎間盤都可壓迫脊髓引起癱瘓，頸椎病變導致高位截癱，表為四肢癱，甚至影響呼吸。下部脊椎結核引起截癱，病變以下感覺、運動、括約肌功能障礙。

　　3.治療原則

　　(1)手術治療

　　1)膿腫切開：寒性膿腫繼發化膿菌感染者行切開排膿手術。

　　2)病灶清除術：清除病變處的膿液、結核性肉芽組織、干酪樣壞死物及死骨。

　　3)矯形手術：矯正脊柱后凸畸形。

　　(2)非手術治療

　　1)全身治療：注意休息，加強營養，抗結核藥物治療。

　　2)局部治療：臥硬板床制動、固定，控制病變發展，減輕疼痛。頸椎結核可用枕頜帶或顱骨牽引，胸腰椎結核用石膏背心，下腰椎結核石膏背心及腰圍帶一腿固定3個月。

　　4.輔助檢查

　　(1)X線檢查：可見椎骨中心或邊緣骨質破壞。中心型可有空洞、死骨，嚴重者形成前窄后寬楔形改變，脊柱后突明顯。邊緣型骨質破壞集中在椎體上下緣，進一步破壞椎間盤，椎間隙變窄。同時，可見寒性膿腫，頸椎結核側位片椎前軟組織陰影增寬，氣管前移，胸椎結核正位片顯示球形或梭形的椎旁膿腫，腰太肌膿腫可見腰大肌隆起。

　　(2)CT檢查：除清晰見到骨質破壞，可顯示軟組織變化，可發現小的膿腫。

　　(3)MRI檢查：可發現早期病變，主要用于觀察脊髓受壓情況。

　　(二)髖關節結核

　　發病率占全身骨關節結核第三位。兒童多見，單側居多。

　　1.病理 早期為單純性滑膜結核或單純性骨結核，以滑膜結核多見。單純性骨結核好發于股骨頭邊緣、股骨頸和髖臼的髂骨處，骨質破壞，出現死骨，形成寒性膿腫。破入關節成為全關節結核。可導致病理性脫位，膿腫可流注到腹股溝內側、臀部、盆腔內。

　　2.臨床表現

　　(1)全身表現：起病緩慢，低熱，盜汗、疲倦、消瘦、貧血、食欲不振等結核中毒表現。

　　(2)局部表現：患側髖部疼痛，活動加重，休息減輕，重者跛行。疼痛向膝部放射，患兒常有夜啼，并訴膝痛，很易誤診。晚期于腹股溝內側或臀部查到寒性膿腫，可見竇道。可發現病理性脫位。兩個試驗有助于診斷：“4”字試驗，檢查方法是病人仰臥，患側下肢屈曲，將外踝搭在對側髕骨上，檢查者用手下壓患側膝部，因疼痛膝部不能接觸床面為陽性，主要是檢查髖部的屈曲、外展、外旋運動。另一檢查是托馬斯征(Thomas征)，又稱為髖屈曲畸形試驗，檢查方法是病人仰臥硬桌上，檢查者將病人健側髖膝屈曲，使膝部盡量貼近前胸，患側下肢不能伸直為陽性，此試驗是檢查髖關節有無屈曲畸形。髖關節結核病人以上兩試驗陽性。

　　3.治療原則

　　(1)全身治療：休息、營養和藥物。

　　(2)局部治療：單純滑膜結核行關節腔穿刺注入抗結核藥物，皮牽引及髖人字石膏固定。單純骨結核為挽救關節，及早病灶清除術，術后皮牽引和髖人字石膏固定。全關節結核，早期病人行病灶清除術，術后皮牽引。晚期行病灶清除術同時關節融合，術后髖人字石膏固定3～6個月。對于病變已靜止，關節纖維性強直，稍有活動出現疼痛者，可做關節融合術或全關節置換術。有明顯畸形者可行截骨術矯形。

　　4.輔助檢查

　　(1)X線檢查：髖關節結核行X線檢查雙側對比進行，早期病變可見骨質疏松，進行性關節腔變窄和邊緣性骨質破壞。后期出現死骨、空洞、股骨頭破壞或消失，病理性脫位。

　　(2)CT、MRI檢查;可早期發生微小病變，獲得早期診斷。

　　(三)膝關節結核

　　發病率占骨關節結核的第二位，以兒童及青少年多見。

　　1.病理 起病緩慢，以炎性浸潤和滲出為主，關節積液較多，進一步發展侵犯骨骼，形成全關節結核。至后期出現寒性膿腫，破潰后成為竇道，經久不愈。可發生病理性關節脫位。病變靜止后，可成為纖維性或骨性強直。

　　2.臨床表現

　　(1)全身表現：起病緩慢，疲倦、低熱，盜汗、消瘦、貧血、食欲不振等結核中毒表現。

　　(2)局部表現：膝部疼痛，活動時加重，休息減輕。膝部腫脹，由于消瘦和肌肉萎縮，細細的下肢，加上腫脹粗大的膝關節，有“鶴膝”之稱。關節內積液，浮髕試驗陽性。為緩解疼痛膝部半屈狀，日久成為屈曲攣縮，屈曲畸形，關節半脫位，骨骺破壞可導致短縮畸形，可有寒性膿腫和竇道，病變靜止后可出現關節強直。

　　3.治療原則

　　(1)全身治療：休息、營養、抗結核藥物治療。

　　(2)局部治療：單純滑膜結核行關節穿刺抽液，注入抗結核藥物，如滑膜肥厚抽液注藥效果不佳，可行滑膜切除術，術后繼續關節內注抗結核藥物治療。單純骨結核病灶清除術后植骨，石膏固定3個月。全關節結核早期病人行病灶清除術，對15歲以上關節破壞嚴重并有畸形的病人，術后行關節加壓融合術，4周后拔除加壓鋼針，改用石膏管固定2個月以上。

　　4.輔助檢查

　　(1)X線檢查：早期滑膜結核時X線片上僅可見髕上囊腫脹，局限性骨質疏松。單純骨結核病變位于中心者，呈磨砂玻璃樣改變，可有空洞和死骨。病期長者關節間隙變窄，邊緣性骨腐蝕。后期關節間隙消失，關節半脫位等。

　　(2)CT、MRI檢查：可以發現普通X線片不易顯示的早期病變，特別是MRI檢查具有早期診斷價值。

　　(3)關節鏡檢查：對早期滑膜結核有重要的診斷價值，同時可取病理及鏡下滑膜切除術。

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