第四節　產前出血

　　本節考點：

　　1、前置胎盤

　　1）定義

　　2）分類

　　2、胎盤早剝

　　1）定義

　　2）類型及病理變化

　　一、前置胎盤

　　(一)定義

　　孕28周后若胎盤附著在子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口處，胎盤位置低于胎兒先露部稱前置胎盤。

　　(二)分類

　　根據胎盤邊緣與宮頸內口的關系分為3類：

　　1.完全性(中央性)前置胎盤宮頸內口全部為胎盤組織覆蓋。

　　2.部分性前置胎盤宮頸內口部分為胎盤組織覆蓋。

　　3.邊緣性前置胎盤胎盤邊緣附著在子宮下段，不超越宮頸內口。

　　二、胎盤早剝

　　1.定義

　　妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。

　　2.病理變化

　　主要病理變化為底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。可分為顯性剝離(外出血)、隱性剝離(內出血)及混合型3種類型。胎盤早剝尤其是隱性剝離時，胎盤后血腫增大及壓力增加，血液浸入子宮肌層，導致肌纖維分離、斷裂及變性，當血液滲透至子宮漿膜層時，子宮表面呈現紫藍色淤斑，稱為子宮胎盤卒中。偶爾血液也可滲入闊韌帶、輸卵管系膜，或經輸卵管流入腹腔。卒中后的子宮由于收縮力減弱，可發生大量出血。嚴重的胎盤早剝可以導致嚴重的凝血功能障礙。

　　3.分類

　　國內外對胎盤早剝的分類不同，國外Sher分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度，國內則分為輕、重兩型。輕型相當于SherⅠ度，重型則包括SherⅡ、Ⅲ度。

　　①輕型外出血為主，胎盤剝離面不超過胎盤的1/3，多見于分娩期。主要癥狀為陰道流血，量不多，伴輕度腹痛，貧血體征不顯著。腹部檢查子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小與孕周相符，胎位清楚，胎心率正常。部分病例僅靠產后檢查胎盤，見胎盤母體面有凝血塊及壓跡而確診。

　?、谥匦蛢瘸鲅獮橹鳎ケP剝離面超過胎盤的1/3，有較大的胎盤后血腫，多見于重度子癇前期、子癇病人。主要癥狀為突然發生的持續性腹痛和腰酸、腰背痛，積血越多疼痛越劇烈，嚴重時出現休克征象。無或少量陰道出血，貧血程度與外出血量不符。腹部檢查子宮板狀硬，有壓痛，尤以胎盤附著處明顯。隨胎盤后血腫不斷增大，子宮底升高。壓痛明顯，間歇期不放松，胎位不清，若胎盤剝離面超過胎盤的1/2或以上，胎心多消失。重型患者病情兇猛，可很快出現嚴重休克、腎功能異常及凝血功能障礙。

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