外科主治醫師考試復習資料：骨腫瘤概述 $lesson$

　　概述

　　一、定義 凡發生在骨內或起源于骨各種組織成分的腫瘤，不論是原發性，還是繼發性或轉移性腫瘤，統稱骨腫瘤。

　　二、分類 基于細胞來源，特別是腫瘤細胞的分化類型及所產生的細胞間物質類型，分良性、中間性和惡性3類。

　　三、發病情況 男性較女性稍多。原發性良性腫瘤比惡性多見。良性腫瘤中以骨軟骨瘤、軟骨瘤多見。惡性腫瘤以骨肉瘤、軟骨肉瘤和纖維肉瘤多見。骨腫瘤的發病年齡很有意義，如骨肉瘤多發生于兒童和青少年，而骨巨細胞瘤主要發生于成人。解剖部位對腫瘤的發生也有重要意義，許多腫瘤多見于長骨的干骺端，也是生長最活躍的部位，如股骨下端、脛骨上端、股骨上端，而骨髓則很少受累。

　　四、臨床表現 損傷常常引起腫瘤的早期發現，但不會引起腫瘤。

　　(一)疼痛與壓痛 疼痛是生長迅速的腫瘤最顯著的癥狀。良性腫瘤多無疼痛，但骨樣骨瘤可因反應骨的生長而產生劇痛。惡性腫瘤幾乎均有局部疼痛，開始為間歇性、輕度疼痛，以后發展為持續性劇痛，并可有壓痛。良性腫瘤惡變或合并病理骨折，疼痛可突然加重。

　　(二)局部腫塊和腫脹 良性腫瘤常表現為質硬而無壓痛。腫脹迅速多見于惡性腫瘤。局部血管怒張反映腫瘤的血管豐富，多屬惡性。

　　(三)功能障礙和壓迫癥狀 脊髓腫瘤不論是良、惡性，都可能引起截癱。鄰近關節的腫瘤，由于疼痛和腫脹而使關節功能減退。

　　若腫瘤有豐富的血管，局部皮膚可發熱，淺靜脈怒張。

　　五、診斷

　　(一)X-ray 可以反映骨腫瘤基本病變。有些腫瘤表現骨沉積，稱反應骨(reactive bone)。這種腫瘤細胞產生類骨，或稱腫瘤骨(neoplastic bone)。有些表現為骨破壞，有些表現為骨吸收，或者兼而有之。

　　在骨內生長緩慢的病損也可侵蝕骨皮質，同時刺激骨膜產生新骨，骨膜增生成袖口樣或三角樣沉積，形成膨脹性骨病損。若骨膜被瘤頂起，可在骨膜下產生新骨，這種骨膜反應稱Codman三角，多見于骨肉瘤。若骨膜的掀起呈階段性的，這樣就形成了同心圓或稱層排列狀骨沉積，X-ray表現為蔥皮現象，多見于尤文肉瘤。若惡性腫瘤生長迅速，超出骨皮質范圍，同時血管隨之長入，從骨皮質向外放射，腫瘤骨與反應骨沿放射狀血管方向沉積，表現為日光射線形態。

　　有些生長迅速的腫瘤很少有反應骨，X-ray表現為溶骨性缺損，常見于溶骨性骨轉移。但也有一些原發性腫瘤，如前列腺癌，可激發骨的成骨性反應，稱為成骨性轉移。有時骨因破骨性吸收而破壞，很容易發生骨折，X-ray平片可見病理骨折。

　　正、側位X-ray平片是不可缺少的診斷手段之一。惡性骨腫瘤常規拍胸片，了解有無肺轉移。99mTc骨顯像可明確病損范圍以及轉移病灶。CT可提供病損的橫斷面影像，對骨腫瘤可確定瘤骨以及軟組織病變的范圍。磁共振能更清楚反映軟組織的累及范圍。

　　(二)生化測定 凡患有惡性腫瘤的病人，除全面化驗檢查，包括血、尿、便及肝、腎功能外，還必須對血鈣、血磷、堿性磷酸酶和酸性磷酸酶進行測定。凡骨有迅速破壞時，如廣泛溶骨性轉移，血鈣往往升高;血清堿性磷酸酶反映成骨活動，故成骨肉瘤如骨肉瘤，有明顯升高;男性酸性磷酸酶的升高提示轉移瘤來自晚期的前列腺癌。尿 Bence-Jones蛋白陽性可能是漿細胞骨髓瘤。

　　(三)病理檢查 切開活檢，分切開式和切除式2種。軟組織腫瘤可在術中作冰凍切片，立即得出病理報告;帶有骨的硬標本需經脫鈣后石蠟包埋再作切片。穿刺活檢簡單、安全、損傷小，用于脊柱及四肢的溶骨性病損。

　　六、外科分期 目前，治療方案的制定己常規地按照外科分期。外科分期將外科分級(grade，G)、外科區域(territory，T)和區域性活遠處轉移(metastasis，M)結合起來。

　　G0(良性) 組織學為良性細胞學表現，分化良好，細胞/基質之比為低度到中度;X-ray表現腫瘤為邊界清楚或穿破囊壁或向軟組織侵蝕;臨床顯示包囊完整，無衛星灶，無跳躍轉移，極少遠隔轉移。

　　G1(低度惡性) 組織學顯示細胞分化中等;X-ray表現為腫瘤穿越囊壁，骨密質破壞;臨床表現為生長較慢，活動性區域可向囊外生長，無跳躍轉移，偶有遠隔轉移。

　　G2(高度惡性) 組織學顯示核分裂多見，分化極差，細胞/基質之比高;X-ray表現為邊緣模糊，腫瘤擴散，波及軟組織;臨床表現為生長快，癥狀明顯，有跳躍轉移現象，常發生局部及遠隔轉移。

　　T 腫瘤侵襲范圍，以腫瘤囊和間室為分界。T0：囊內;T1：間室內;T2：間室外。

　　M0 無轉移;M1 轉移。

　　七、治療 對骨腫瘤的治療，良性的采用手術治療;惡性骨腫瘤應采取以手術為主的綜合治療方法，結合術前與術后的化療、放療、免疫療法、中藥等。采用手術治療應按外科分期來選擇手術界限和方法，盡量達到既切除腫瘤又保全肢體。

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