初級護師考試復習資料：心源性水腫 $lesson$

　　心源性水腫

　　心源性水腫是由于充血性心力衰竭引起體循環系統靜脈瘀血等原因，使組織間隙積聚過多液體所致。

　　1.護理問題 心源性水腫的特點為從身體下垂部位開始，以踝內側、脛前部明顯，呈可凹陷性，逐漸延及全身，久病臥床者出現背部、骶尾部及會陰部水腫。水腫部位因長期受壓和營養不良，易致水腫液外滲、皮膚破潰、軟組織損傷而形成褥瘡;如利尿劑使用不當或液體攝人過多，可致水、電解質紊亂;水腫還可引起形象的改變和軀體不適，導致患者心情煩亂。

　　(1)體液過多：與右心功能不全所致體循環靜脈瘀血有關。

　　(2)有皮膚完整性受損的危險：與水腫、臥床過久、營養不良有關。

　　2.護理措施

　　(1)調整飲食：根據心功能不全程度和利尿效果以及電解質情況調整鈉鹽的攝人量。向患者和家屬說明限制鈉鹽的重要性，各種腌制品、干海貨、發酵面點、含鈉的飲料和調味品，可加重水腫，應囑咐患者盡量不用，可用糖、醋等調節口味以增進食欲。

　　(2)維持體液平衡，糾正電解質紊亂：應觀察尿量和體重的變化，特別是使用利尿藥以后。水腫嚴重且利尿效果不好時，每日人液量應控制在前一天尿量加500ml左右(量出為入)，注意保持出入液量平衡。記錄24h出入液量，準確測量尿量及體重。靜脈輸液時應根據血壓、心率、呼吸及病情，隨時調整，控制輸液速度，一般以1~1.5ml/min為宜。遵醫囑隨時監測電解質變化情況，并執行相應的處理。

　　(3)皮膚護理：嚴重水腫局部血液循環障礙，營養不良，皮膚抵抗力低，感覺遲鈍，易破損和發生感染，應保持床單和患者內衣的清潔、干燥;如需使用熱水袋取暖，水溫不宜過高，40~500C為宜，以免燙傷;保持會陰部皮膚清潔、干燥，有陰囊水腫的男患者可用托帶支托陰囊;進行有創操作時，要嚴格執行無菌原則，水腫液外滲局部用無菌巾包裹，防止繼發感染;注意觀察有無褥瘡發生。

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