外科主治醫師考試輔導：骨折并發癥

　　(一)早期 休克、脂肪栓塞綜合征、重要臟器損傷、重要組織損傷(重要動脈損傷、脊髓損傷、周圍神經損傷)、骨筋膜室綜合征。

　　骨筋膜室綜合征(osteofascial compartment syndrome) 由骨筋膜室內肌肉、神經因急性缺血而產生的一系列早期癥狀和體征，稱骨筋膜室綜合征。

　　1.解剖：骨筋膜室由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成。

　　2.部位：最常發生于前臂掌側和小腿。

　　3.病因

　　(1)筋膜室容積驟減：包扎過緊、嚴重局部壓迫。

　　(2)骨筋膜室內容物體積驟增：缺血后水腫、損傷、激烈運動、出血。

　　4.病理：骨筋膜室容積驟減或內容物體積驟增→骨筋膜室內壓急增(前臂65mmHg，小腿55mmHg，正常分別為9和15 mmHg)→循環阻斷(肌肉小動脈關閉)→肌肉神經缺血→毛細血管擴張→水腫→骨筋膜室內壓進一步增加→水腫-缺血惡性循環。

　　(1)神經缺血：30min，功能異常;12~24h，永久性功能喪失。

　　(2)肌肉缺血：2~4h，功能改變;8~12h，不可逆損害。

　　5.結局

　　(1)瀕臨缺血性肌攣縮：如及時恢復血供，不發生或僅發生極小量肌肉壞死，不影響肢體功能或影響極小。

　　(2)缺血性肌攣縮：恢復血供后大部分肌肉壞死，形成爪形手、爪形足等特有攣縮畸形，嚴重影響肢體功能。

　　(3)壞疽：毒素入血可致休克、心律不齊和急性腎衰竭，需截肢。

　　6.臨床表現 5P體征，即疼痛(最早，是骨筋膜室內神經受壓和缺血的表現)到無痛(painless)、蒼白(pallor)或紫紺或大理石花紋等、感覺異常(paresthesia)、肌肉癱瘓(paralysis)、無脈(pulselessness)。肢體遠側動脈搏動存在并非確定肌肉無缺血的依據，因為當骨筋膜室內壓急增至前臂65mmHg，小腿55mmHg時，肌肉因小動脈關閉而缺血，但此壓力遠遠低于患者收縮壓，因此不足以影響主要動脈血流，遠側動脈搏動仍可存在，指、趾毛細血管充盈時間仍屬正常。若不及時處理，缺血進一步加重，才會出現無脈。

　　7.治療：解除包扎，固定物，經觀察不見好轉或確診，應立即切開筋膜減壓。

　　(1)目的：早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉和神經發生缺血性壞死的唯一有效方法。

　　(2)指征：組織壓與舒張壓之間差小于30 mmHg是切開深筋膜。

　　(3)并發癥：失水、酸中毒、高血鉀癥、腎衰竭、心律不齊、休克等。

　　骨筋膜室綜合征，最主要的治療措施(E)：A 給予血管舒張劑，消除血管痙攣B 抬高患肢，以利消腫C 被動按摩，以利消腫D 做臂位麻醉，解除血管痙攣E 解除包扎，固定物，經觀察不見好轉，切開筋膜減壓

　　28歲男性，高處墜下時，左小腿腫脹，壓痛，膝下8cm處成角畸形，小腿短縮，脛骨前側有10cm皮膚裂口，足背動脈搏動消失，正確的診斷(B)A 左脛骨上1/3骨折伴靜脈血管損傷B 左脛骨上1/3開放性骨折，伴動脈損傷C 左脛骨上1/3骨折伴脛前神經損傷D 左脛骨上1/3骨折伴骨筋膜室綜合征E 左脛骨上1/3開放性骨折，伴脛后神經損傷

　　(二)晚期

　　1.墜積性肺炎(hypostatic pneumonia)：長期臥床，特別是老年、體弱和伴慢性病。

　　2.褥瘡(decubital ulcer)：局部長期受壓或截癱失神經支配。

　　3.下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis)：血流緩慢、血液高凝狀態。

　　4.感染(infection)：開放性骨折或嚴重軟組織損傷。

　　5.損傷性骨化：即骨化性肌炎(myositis ossificans)，血腫機化后在關節附近軟組織內廣泛骨化造成，特別多見于肱骨髁上骨折導致的肘關節骨化性肌炎。

　　6.創傷性關節炎(traumatic arthritis，TA)：關節內骨折，關節面遭破壞而未準確復位，愈合后關節面不平整，長期磨損引起。

　　7.關節僵硬(anchylosis)：骨折和關節損傷最常見并發癥，關節長時間固定，靜脈和淋巴回流不暢，關節周圍組織漿液纖維素性滲出和纖維蛋白沉積，發生纖維粘連，伴關節囊和周圍肌攣縮，關節活動障礙。

　　8.急性骨萎縮(acute bone atrophy，Sudeck’s atrophy)：損傷所致關節附近的痛性骨質疏松，又稱反射性交感神經骨營養不良。好發于手、足骨折后，典型癥狀疼痛和血管舒縮紊亂。

　　9.缺血性骨壞死(ischemic necrosis of bone，INB)：常見的有腕舟骨骨折后近骨折段缺血性壞死、股骨頸骨折后股骨頭缺血性壞死。

　　10.缺血性肌攣縮(ischemic contracture，IC)：前臂缺血性肌攣縮，多見于肱骨髁上骨折。

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