中級主管護師輔導：血液病護理要點

　　護理要點

　　1.出血傾向

　　(1)護理評估：

　　1)護理病史：①主要癥狀：估計出血量若<500ml為輕度出血，500ml~1000ml為中度出血患者可出現血壓下降，出血>1000ml為重度出血表現出血性休克需緊急搶救。需了解出血部位和出血是否停止。②家族史，過敏史。④心理社會情況。

　　2)體檢：意識狀態、出血部位、生命體征。

　　3)有關檢查：血小板正常值100X109~300 X 109/L，低于l00 X l09/L為減少，血小板(20~30) X 109/L以下易有自發性出血。出血時正常值為1~4分鐘，>4分鐘為延長。凝血時間正常值4~12分鐘，>12分鐘為延長可見血友病或使用肝素患者。

　　(2)護理診斷：組織完整性受損與止血、凝血功能障礙致組織出血有關。潛在并發癥為腦出血。

　　(3)護理措施：

　　1)病情觀察：意識狀態、皮膚黏膜內臟出血范圍及量，了解檢查血小板出凝血時間結果等。

　　2)皮膚出血護理：避免搔抓，少用注射藥，保持皮膚清潔;肢體深層組織出血可抬高患肢，以減少出血，或局部壓迫法促進止血。

　　3)鼻出血護理：可用棉球或1：1000腎上腺素棉球塞鼻腔或用油紗條作后鼻孔填塞。并定時用無菌液體石蠟油滴人，保持鼻黏膜濕潤，囑患者不要用手挖鼻痂，以防出血加重。

　　4)口腔、牙齦出血護理：牙齦滲血時，可用腎上腺素棉球或明膠海棉片貼敷齒齦或局部涂抹凝血酶粉劑、三七粉等。口腔有口臭，可用棉簽蘸水擦洗及漱口去除。1%過氧化氫液體效果好，患者進餐前后可用此液體漱口。

　　1.發熱

　　(1)護理評估：

　　1)護理病史：①發熱起病急緩、發熱程度及伴隨癥狀;②既往史有無類似發熱史;③心理社會情況。

　　2)體檢：測生命體征，咽、扁桃體有無紅腫，心率，兩肺有無噦音。

　　3)有關檢查：血尿便常規及血涂片、白細胞分類。

　　(2)護理診斷：體溫過高與病原體感染有關，組織灌注量改變與感染中毒休克致全身組織灌注不足有關。

　　(3)護理措施：

　　1)保持病室清潔，空氣、地面消毒。

　　2)保持皮膚、口腔衛生，定時漱口，常洗澡、勤換衣。

　　3)飲食：高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食，多飲水(出汗多應多飲不含鹽飲料，發熱時每日人液量以3000m1左右為宜)。

　　4)寒戰時注意全身保暖，大量出汗后注意更換內衣減少不適及避免再次受涼。

　　5)降溫護理：物理及藥物降溫。

　　6)病情觀察：觀察生命體征(尤其是體溫變化和意識狀態)，記出入量。

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