醫療、預防、保健機構名稱，費別，患者姓名、性別、年齡、門診，科別或病室和床位號，臨床診斷，開具日期等，并可添列專科要求的項目

醫療、預防、保健機構名稱，處方編號，費別，患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病室和床位號，臨床診斷，開具日期等，并可添列專科要求的項目

處方編號，費別，患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病室和床位號，臨床診斷，開具日期等，并可添列專科要求的項目

醫療、預防、保健機構名稱，處方編號，費別。性別、年齡、門診或住院病歷號。科別或病室和床位號，臨床診斷，開具日期等，并可添列專科要求的項目

醫療、預防，保健機構名稱。處方編號，費別，患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號。科別或病室等，并可添列專科要求的項目