2014社會工作者中級綜合能力復習重點:個案工作的主要模式

第二節　個案工作的主要模式

　　個案工作的理論模式是指導社工開展個案服務的理論依據，個案工作的理論模式受心理學理論的影響較深，分為傳統的以“實證主義”哲學為基礎的理論模式和建立在批判傳統實證主義為基礎的后現代主義理論模式。其中，心理社會治療模式、人本治療模式、行為治療模式被稱為個案工作三大傳統治療模式。

　　一、心理社會治療模式的內容及特點

　　(一)歷史淵源

　　心理與社會治療模式是最早產生的治療模式之一。最早由瑪麗?里士滿在《社會診斷》一書中提出，但當時并沒有一個系統的理論架構，1928年，瑪麗杰瑞特在心理雜志上發表了題為“精神病理社會工作”的文章，她對《社會診斷》一書中所涉及的個案進行了分析總結，發現其中至少有50%以上的個案顯示案主具有精神癥狀方面的問題，因此，她預言個案工作將朝心理學方向發展。

　　1930年，美國史密斯學院的漢金斯首次提出了“心理社會”的概念。

　　1937年，美國哥倫比亞大學的戈登?漢密爾頓在“社會工作基本概念”一文中，首次系統地闡述了這個學派的觀點。標志著心理社會治療模式的正式成立。

　　60年代，霍麗斯的《個案工作心理社會治療法》是該學派的代表作。

　　(二)理論來源

　　1、首先受到精神分析理論的影響。弗洛伊德創立。弗洛伊德認為人的心理結構包括意識、前意識和無意識三個系統構成。

　　(1)人的心理結構

　　意識處于人的心理結構的表層，所有的知覺，包括日常所說的感受和感情，一開始都是意識的。

　　無意識是人的心理結構中最深層次的一個領域，是人的本能欲望及與此相關的情感意向的儲存器。無意識系統中的本能沖動是人類精神中最原始的因素，遵循“快樂原則”。包括被壓抑的、無從覺知的原始本能沖動和性欲。潛意識是人類活動的內驅力，心理深層的基礎，精神分析的核心。

　　意識、無意識和前意識的關系可用三層樓房進行比喻：三層樓房，三樓住著理智有教養的意識;二層住著安分懂禮的潛意識，一樓住著粗野任性的無意識，二樓的居民可以隨時到樓上去拜訪，同時，他又有責任守住樓梯口，不讓樓下的粗人沖到三樓去打擾意識的正常生活。如果沖破了阻礙，則會導致行為上的問題。

　　(2)人格理論

　　相對應于人的心理結構的無意識、意識、潛意識三個層次，個體的人格可以劃分為本我、自我和超我三個領域。

　　本我，相對于無意識層面，是人格的基礎部分。唯一目的在于追求本能需要的滿足，如性欲、食欲、求生欲等，它只是原始的非理性的沖動，沒有理智可言。

　　自我相對于經驗的、理性的意識系統。自我的活動包括記憶、知覺、情緒、思考等，作用是為本我提供外界消息，幫助本我從外部世界獲得本能需要的滿足，同時避免由于盲從而遭致危險。自我遵從現實原則。代表理性。但自我受本我的支配。弗洛伊德將自我和本我比喻為騎手與馬的關系。(自我是馬，本我是騎手)

　　超我包括良心、道德、理想、社會感情這些任性中的高級本性，是社會力量的代表。超我是社會的道德規范、行為準則等在個體人格中的反應，是理想中的我。

　　精神分析理論認為，只有保持自我、本我和超我相互作用的平衡，才能使人格健康成長。其中，自我受本我的支配，同時也被嚴厲的超我所監視，受到外界的挫折，因此，人們會經常感嘆生活的不易。自我如果不能抵抗前三者的壓力，則會產生焦慮。焦慮是由本我、自我和超我的沖突所導致的。

　　2、“人在情境中”的理論(person-in-situation)

　　認為個案工作是關于人的工作，人不是完全獨立自存的個體，研究一個人，必須將其放到他所處的環境中進行，即他的家庭、學校、工作場所等。應該注重研究案主的環境和社會環境間各要素的關系，即人在情境。人受到環境壓力和人們彼此沖突的影響和困擾，因此要用系統的方法去分析情境中人們的行動。

　　此理論認為案主的困擾來源三方面:

　　兒童時期沒能滿足的欲望與需求一直帶到了成年期,從而導致了在環境中的不合理要求，如家庭暴力下長大的小孩，長大后會尋求關愛。

　　來自環境的壓力。貧困的母親由于生活壓力打罵孩子。

　　自我和超我受到損害。過渡被母親溺愛的孩子長大后不能正確處理與異性的關系。

　　除此之外，還包括溝通理論和社會角色理論。

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　　(三)基本假設和原則

　　1、基本假設

　　(1)對人的成長發展的假設。個人的成長受生理的、心理的及社會的三方面因素的影響。三個因素彼此相互影響，案主所面對的困難，是案主本人同時受內在的生理、心理因素和外在社會因素影響的結果。

　　(2)對服務對象問題的假設。服務對象的問題與服務對象感受的壓力有關，個人早年的沒有得到滿足的欲望或情緒需要或沖突，仍藏在個人的無意識中。當社會壓力過大，個體應付外界環境的理性處理能力和對自己情緒的控制能力欠佳時，早年的問題會引起偏激的反應。

　　(3)對人際溝通的假設。個人與他人的互動中，溝通是不可缺少的媒介物，了解按住溝通的能力和技術有助于理解案主的問題以及做出正確的診斷。

　　(4)對人的價值的假設。每個人都是有價值的、有待發展和潛力的個體。人類的行為不僅可以被了解，而且可以用預測的方法來加以影響和改變。

　　(四)實施程序(即特點要點)

　　包括研究、診斷和治療三個階段。

　　1、心理社會研究

　　第一步：開始接觸(包括初次會談、建立關系和簽訂服務協議)

　　第二步：收集資料，以人在情境中唯一局全面收集與案主相關的心理、社會等各方面的資料，包括案主對自己問題的看法，是否嘗試處理過這些問題，追溯案主的童年及成長過程中的經歷、價值觀念和如何看待自己。

　　第三步：了解案主各種意識和無意識狀態下的滿足和不滿足感受。其關心的重點應該放在意識層面而不是無意識層面。

　　第四步：協助案主自我發現。讓其了解自身的問題和原因所在。

　　第五步：綜合資料，確定下一步方案

　　2、診斷

　　是指除了對案主進行社會因素的分析外，進一步以精神分析理論來診斷案主的人格或心理問題，并針對案主的受助意愿，接受服務的能力進行預估。

　　診斷的類型包括動態診斷、緣由診斷和分類診斷：

　　動態診斷―對案主的人格的各部分之間的互動關系進行評估

　　緣由診斷―對案主困擾產生、變化的過程進行分析。

　　分類診斷―對案主問題的生理、心理和社會三個方面的影響因素進行判斷。

　　3、治療

　　目標：

　　減低案主的焦慮和不安

　　減低“人在情境中”系統的功能失調。

　　增強案主的自我適應能力和人在情境中系統地功能。

　　開發案主的潛在能力。

　　改善案主的環境和人際交往關系，促進案主個人的全面成長與發展。

　　(五)治療技巧

　　霍利斯將治療技巧分為直接治療和間接治療兩種。

　　直接治療是指工作者與案主二者之間的溝通、研究和治療的過程。

　　間接治療是指工作者針對案主所處的環境所展開的治療。包括案主有關的人和機構。

　　直接治療的技巧

　　1、非反映溝通技巧：支持(首先減輕案主的不安和焦慮、其次保證，肯定案主的行為，另可以通過實物資助的方式表示你的支持)

　　直接影響：工作者運用直接或間接的方式表示自己的態度和立場，以推動或勸阻案主的某些行為。尊重案主的自決。方法包括：

　　(1)用點頭或表示重視的姿態去鼓勵案主實踐一些他本來已有的想法或已經作過準備的行動。

　　例：

　　案主：我對我的工作不滿意，想換個工作，但是怕換了后會更不好，就是拿不定主意。

　　工作者：這個想法不錯呀，可以試一試。

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　　(2)提供可能的解決途徑，讓案主自己選擇。

　　例：

　　案主：雖然很努力，可是我的英語成績一直不好。

　　工作者：你能考進這個學校，說明你的學習能力是很不錯的，你有沒有試著改變一下你的學習方法或者向別人學一點更好的經驗呢?

　　(3)忠告，表明自己確切的立場或態度。

　　例：

　　案主：我兒子迷上了打游戲，總是逃學去玩

　　工作者：放任孩子不管對孩子的成長是不利的，我認為你可以抽點時間和老師溝通一下，看看有什么好的辦法。

　　還有很多其他的方法，如堅持、實際干預等。

　　探索―描述―宣泄：探索、描述是指工作者用點頭、微笑、沉默、了解的神情或語言來表達對案主描述的傾聽，同時鼓勵案主表達內心的感受。宣泄是指工作者協助案主毫無阻礙地表達他的負面情緒，包括：憤怒和憎恨;悲傷;內疚感;焦慮。

　　反映性溝通技巧：運用評語、提問和解釋等技巧探討案主的處境和心態的過程。鼓勵案主運用自己的思考去尋找解決問題的方法。這是與其它治療方法的主要差異點。

　　人在情境中的反映性溝通協助案主了解其現狀，了解案主自己的反應。

　　心理模式動力反應：協助案主進一步去發掘他的感受、態度與行為的內在心理根源，重點在于使案主覺察他的那些不適當的心理形態及傾向，以減少他們對案主的影響力。

　　工作者針對一個經常與別人吵架的案主說：“你想是什么原因使你經常誤會那些你認為是你好朋友的人?”

　　人格發展反應：協助案主發現他的某些性格特征或行為來自于早年

　　經驗的影響，促使案主對這些影響加以適當的控制。以解決案主的困難，提高案主的社會適應能力。工作者可以先協助案主回憶早期的經歷，提供案主情緒發泄的機會，繼而將早年經驗與現在的感受和行動聯系起來。

　　工作者對一味抱怨孩子成績差的母親：“你以前讀書時的成績怎么樣?”

　　間接治療法―環境改善術

　　改變案主的環境，從而減少案主在精神上和生活上的壓力。在案主的關系系統中，包括并行者和重要他人，其中并行者是指與案主以工作關系為主的人，重要他人是指與案主以感情聯系為主的人，包括家人、親戚、朋友等。

　　二、任務中心模式的內容及特點

　　1.任務中心模式的內容

　　任務中心模式的理論基本假設：高效的服務介入必須符合五個方面的基本要求：介入時間有限、介入目標清晰、介入服務簡要、服務效果明顯、介入過程精密。在任務中心模式看來，作務就是服對對象為解決自己的問題而需要做的工作。它是服務介入工作核心，解決問題是目標，任務是實現解決問題的手段。任務中心模式認為，服務對象的自主性包括兩個方面的主要內容：服務對象具有處理自己問題的權利和義務、服務對象具有解決自己的問題的潛在能力。

　　任務中心模式的治療技巧：任務中心模式認為，有效的溝通行動必須具備兩個要素和達到五種功能。這兩個要素是：有系統、有反應。溝通行為需要達到的五種功能包括：探究、組織、意識水平的提升、鼓勵、方向引導。

　　2.任務中心模式的特點

　　第一，清晰界定問題。

　　第二，明確界定服務對象包括兩個方面：服務對象必須是愿意承擔自己的任務，并且做出承諾愿意嘗試完成任務、解決問題;服務對象處于正常的生活狀態，具有自主的能力。

　　第三，合理界定任務。任務中心模強調，只有馬以下三個因素融合到任務中，這樣的任務才是合理可行的。這三個方面的因素是：服務對象的問題、服務對象的問題，服務對象解決這個問題的能力、服務對象的意愿。

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　　三、理性情緒治療模式的內容及特點

　　(一)歷史起源

　　由美國臨床心理學家艾利斯于1955年創立。又稱ABC性格理論。理性情緒治療法的基本假設在于：人的情緒問題是有人的非理性信念所導致的。

　　艾利斯在運用傳統心理治療模式的過程中發現，一個人早期的經驗，不能真正幫助案主解決問題，也不能使當事人在行為上有所改變，再者，這種傳統的治療方法也不能防止案主日后再出現同樣的問題。

　　在臨床經驗中，他發現大多數人都是完美主義者，易于作出自我責備和受他人評價的影響，他們常常將他們的渴望如愛、被別人贊賞、成功等視為自己的真實需要，這些都是人的非理性體現，容易導致負面情緒的產生。而傳統的治療方法很難改變人的非理性信念。

　　60年代后期，理性情緒治療模式才被心理治療學界所接受。從而慢慢影響個案工作的服務過程。

　　(二)理論基礎

　　ABC性格理論

　　人的情緒困擾(C)并非被某些客觀存在的事物本身的刺激(A)所決定,而是決定于一個人的信念(B)體系.如果能夠去除這些理性信念，情緒問題則能解決。

　　據此，艾利斯認為，人的情緒困擾，是由個人的信念系統而非某些客觀存在的事物本身所產生。

　　非理性信念對情緒的影響

　　艾利斯將人的非理性信念概括為11種。

　　(1)一個人絕對需要周圍其他人,尤其是生活中每一位與自己有密切關系的重要人物的喜愛和贊許

　　(2)一個人應該在各方面,最低限度在某一方面有成就,有在能,能勝任.這才是有價值的人

　　(3)世上有些人是卑劣的,對他們的惡行應給予嚴厲的譴責和懲罰

　　(4)當事情不如自己所設想的那樣發展,那就是最糟糕不過的事了

　　(5)人的不快是由外在因素引起的,人沒有能力去控制自己的悲傷和情緒困擾

　　(6)對于危險和災難性的事件,應給予不斷的關注,隨時注意它發生的可能性,即凡事多從壞處著想

　　(7)要面對人生的困難和責任實在不容易,不如逃避來得省事

　　(8)人總是需要依賴別人,而且要找一個比自己更強的人來依賴

　　(9)過去的經歷對人目前行為的影響是不可改變的

　　(10)一個人應該關心他人的問題,應該為他人的問題悲傷難過

　　(11)人生中的每一個問題都有一個正確的完美的解決方法,如果無法找到這個完美的方法,則會很痛苦

　　治療技巧

　　理性治療方式

　　指出非理性的信念

　　即對案主情緒、行為困擾背后的非理性信念的原因進行探尋和識別的具體方法。主要包括：一反映感受;二是角色扮演;三是冒險;四是識別。

　　與案主辯論非理性信念。

　　即對產生服務對象情緒、行為困擾的非理性信念進行質疑和辨析的具體方法，讓案主了解他不應該再堅持“應該”和“一定”的看法。辯論技巧主要包括：一辯論;二是理性功課;三是放棄自我評價;四是自我表露;五是示范;六是替代化選擇;七是去災難化;八是想象。

　　特點

　　明確輔導要求。讓服務對象認識到，真正導致自己情緒、行為困擾的原因是自身擁有的非理性信念，而不是引發事件;

　　檢查非理性信念。孤立服務對象尋找這些情緒、行為困擾背后的非理性信念，并且協助服務對象理解這些非理性信念與具體的情緒、行為困擾之間的聯系;

　　與非理性信念進行挑戰辯論學會理性生活方式

　　鞏固輔導效果

　　此部分的知識重點：

　　1、理性情緒治療模式的理論依據(多選)

　　2、理性情緒治療模式的基本技巧(單選、多選)

　　3、理性情緒治療模式的特點(多選)

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　　四、行為治療模式的內容及特點

　　(一)歷史發展

　　最早起源于20世紀40年代，南非的沃爾普從實驗中發現了相互抑制原則，既當一個人松弛的時候，他是無法同時感到緊張、焦慮或者恐懼的。反之亦然。同時期的英國人艾森克提出：應采用客觀和標準化的測試最為行為治療的臨床評估，實行為治療又前進了一步。

　　1950年至1960年初期。一些心理學家認為傳統的心理社會治療模式所花時間過長，效果不很明顯，于是從實驗心理學的視角出發去尋找更有效的方法。

　　20 世紀60年代，阿爾伯特?班杜拉的學習理論，1971年出版《社會學習理論》一書標志著社會學習理論的正式形成。他認為個人不僅可以從獎罰中進行學習，還可以通過模仿的過程學習。他對暴力性電視節目與觀眾的社會性行為之間的關系作了廣泛的研究，結果表明存在模仿性暴力行為。同時認為人不僅是社會環境的產物，同時也是控制社會環境的主人，認為人類行為是由行為、認知與環境三者不斷相互作用而形成的。

　　20世紀90年代，美國行為治療方法促進會成立，會員大約為4000名。流派很多，共同的特征在于以治療為導向、強調行為，重視學習作用，以及強調嚴格的診斷和評估。

　　(二)理論來源

　　來源于行為主義學派。主要代表人物包括巴甫洛夫、華生、斯金納、班杜拉、桑代克等。其中華生是行為主義的創始人。

　　1、經典條件反射理論。巴甫洛夫通過狗與鈴聲的實驗(每次給狗實物的同事都搖鈴，狗見到食物會反射性的分泌唾液，當這種情況重復多次以后，即使不給事物，狗聽到鈴聲也會自動流口水。)，將這種現象稱為條件反射。據此，巴甫洛夫創建了經典條件反射理論―以無條件反射為基礎，與中性刺激建立條件的反射。該理論模式主要強調“刺激―反應”公式，既反應必須由刺激引發，反映的性質也由刺激的性質所決定。反應是后隨于刺激出現的，為了使反映出現，刺激必須先出現。

　　2、操作性為理論。1938年，斯金納將人的行為分為“應答性行為”和“操作性行為”，其中“應答性行為”是巴甫洛夫所研究過的“條件反射”性行為。“操作性行為”的理論假設：行為的改變之所以產生，是因為行為后面伴隨著某種特殊的結果，反應或行為被稱為操作的行為，因為其操作了環境，而行為才有其結果。行為是由反映出的結果所控制的。如：孩子每次哭泣，父親就會給糖吃，那么孩子哭泣的可能性就會增加。在這個例子中，孩子哭泣是行為，父親給糖吃是結果，因為每次哭都能得到糖吃，那么孩子哭泣的行為就會增加

　　3、社會學習理論。由班杜拉創立。班杜拉研究了人的行為是如何獲得的問題，認為：人主要通過觀察別人的行為和行為結果而進行學習、習得行為。強調了人在學習中的主動性。認為觀察學習是一個認知過程，通過對榜樣或模式的模仿和認同來完成。其中觀察學習有四個過程：

　　第一、注意過程。一個人看到其他人在做某種行為，他對此很關注;

　　第二、保持過程。觀察者在大腦中形成有關信息，這些信息是有關此行為如何被完成，也包括在實際或在頭腦中演練此行為

　　第三、運動再現過程。觀察者總結出在何種情況下這個行為發生及其結果如何。

　　第四、動機或誘因過程，指個體具有再現榜樣行為的能力后，究竟是否把行為公開表現出來，要看誘因。

　　班杜拉在闡述觀察學習時運用了強化的概念，他將強化分為直接強化、替代強化和自我強化，并重點強調了替代強化和自我強化，個體看到他人的行為獲得成功或贊揚，便會增強產生同類行為的傾向，這叫做替代強化。個體一旦社會化，就能自己設定標準并根據這種內在標準來評定和獎罰自己的行為，這叫自我強化。班杜拉的觀點在于，人是通過觀察學習來獲得替代強化，從而控制自我強化，形成自我行為的。

　　(三)基本假設

　　(1)以行為(尤其是與問題有關的當前行為)作為研究和治療的中心;

　　(2)以學習作為核心概念;

　　(3)強調外部環境在行為習得中的作用;

　　(4)注重可觀察和可測量的行為。

　　(5)行為持續存在的必要條件是，有引發行為的前因與維持行為存在的效果反應，二者缺一不可。