2013年中級《法規與政策》輔導：社會保險(2)

　　第二節知識重點

　　(四)城鎮職工基本醫療保險基金的規定

　　《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》對城鎮職工基本醫療保險基金的構成、支付范圍及其管理做出了明確的規定。

　　1?城鎮職工基本醫療保險基金的構成

　　基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成。職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人賬戶。劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右，具體比例由統籌地區根據個人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。

　　2?城鎮職工基本醫療保險基金的支付范圍

　　統籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。要確定統籌基金的起付標準和最高支付限額，起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。起付標準以下的醫療費用，從個人賬戶中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決。統籌基金的具體起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫療費用的個人負擔比例，由統籌地區根據以收定支、收支平衡的原則確定。

　　3?城鎮職工基本醫療保險基金的管理

　　第一，基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。第二，社會保險經辦機構負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付，并要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。社會保險經辦機構的事業經費不得從基金中提取，由各級財政預算解決。第三，各級勞動保障和財政部門，要加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。統籌地區應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關老師參加的醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會監督。

　　第二節重點

　　二、城鎮居民基本醫療保險的規定

　　1、參保范圍(不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生(包括職業高中、中專、技校學生)、少年兒童和其他非從業城鎮居民都可自愿參加)

　　2、籌資水平

　　3、繳費和補助

　　4、費用支付(重點用于住院和門診大病醫療支出，有條件的可試行門診醫療費用統籌)

　　5、醫藥服務管理

　　第二節重點

　　三、新型農村合作醫療的籌資標準

　　按照《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》，農村新型合作醫療的籌資標準如下：第一，農民個人每年的繳費標準不應低于10元，經濟條件好的地區可相應提高繳費標準。第二，有條件的鄉村集體經濟組織應對本地新型農村合作醫療制度給予適當扶持。扶持新型農村合作醫療的鄉村集體經濟組織類型、出資標準由縣級人民政府確定，但集體出資部分不得向農民攤派。第三，地方財政每年對參加新型農村合作醫療農民的資助不低于人均10元，具體補助標準和分級負擔比例由省級人民政府確定。經濟較發達的東部地區，地方各級財政可適當增加投入。

　　從2003年起，中央財政每年通過專項轉移支付對中西部地區除市區以外的參加新型農村合作醫療的農民按人均10元安排補助資金。

　　從2006年起，中央財政對中西部地區除市區以外的參加新型農村合作醫療的農民由每人每年補助10元提高到20元，地方財政也要相應增加10元。所以，我國新型農村合作醫療現行的籌資標準是：農民個人出10元，地方財政資助20元，中央財政補助20元。

　　第二節重點

　　農村合作醫療基金

　　農村合作醫療基金是由農民自愿繳納、集體扶持、政府資助的民辦公助社會性資金，要按照以收定支、收支平衡和公開、公平、公正的原則進行管理，必須專款專用，專戶儲存，不得擠占挪用。

　　新型農村合作醫療資金使用與管理的規定

　　《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》對新型農村合作醫療資金的使用與管理作出了明確的規定。該意見指出：農村合作醫療基金是由農民自愿繳納、集體扶持、政府資助的民辦公助社會性資金，要按照以收定支、收支平衡和公開、公平、公正的原則進行管理，必須專款專用，專戶儲存，不得擠占挪用。從總體上對新型農村合作醫療資金的使用與管理提出了要求。除此之外，該意見還對新型農村合作醫療資金的使用與管理作出了如下四項具體規定：

　　1?農村合作醫療基金由農村合作醫療管理委員會及其經辦機構進行管理。

　　2?農村合作醫療基金中農民個人繳費及鄉村集體經濟組織的扶持資金，原則上按年由農村合作醫療經辦機構在鄉(鎮)設立的派出機構(人員)或委托有關機構收繳，存入農村合作醫療基金專用賬戶。

　　3?農村合作醫療基金主要補助參加新型農村合作醫療農民的大額醫療費用或住院醫療費用。

　　4?加強對農村合作醫療基金的監管。

　　第二節思考題

　　1?城鎮職工基本醫療保險的覆蓋范圍和繳費辦法是什么?

　　2?關于城鎮職工基本醫療保險金的規定有哪些?

　　3?簡述新型農村合作醫療的籌資標準如何。

　　4?新型農村合作醫療資金使用與管理的規定有哪些?

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