2014年臨床執業醫師考試絕密押題試題答案，環球網校醫學考試網搜集整理供即將參加考試的考生們參考，希望對大家有幫助。

　　第1題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點8：胃的運動;

　　1.胃的容受性舒張

　　當咀嚼和吞咽時，食物對咽、食管等處感受器的刺激，可通過迷走神經反射性引起胃底和胃體肌肉的舒張，稱為胃的容受性舒張。它適應于大量食物的涌入，而胃內壓力并不明顯升高，從而使胃更好地完成容受和貯存食物的功能。在這個反射中，迷走神經的傳出通路是抑制性肽能纖維。

　　2.胃的蠕動

　　食物入胃后約5分鐘，蠕動即開始。蠕動從胃的中部開始，有節律地向幽門方向進行，每分鐘3次。意義在于：

　　(1)便食物與胃液充分混合，以利于胃液發揮消化作用;

　　(2)攪拌和粉碎食物，并將食物向前推進。

　　3.胃的排空及其控制

　　食物由胃排人十二指腸的過程稱為胃的排空。一般在食物入胃后5分鐘開始，不同食物排空速度不同，流體、小顆粒食物快于固體、大塊食物，蛋白質慢于糖類，而快于脂肪，混合食物一般需4-6小時完全排空。

　　胃內容物促進胃排空的因素有：

　　(1)擴張性機械刺激所引起的壁內神經叢和迷走-迷走反射;

　　(2)擴張性機械刺激和化學性刺激所引起的胃泌素釋放，促胃液素不僅增強胃的運動，還促使幽門舒張。

　　食糜在十二指腸內抑制胃排空的因素有：

　　(1)腸-胃反射：在十二指腸壁上存在多種感受器，鹽酸、脂肪、蛋白質消化產物、高滲溶液及機械性擴張刺激，都可刺激這些感受器，反射性抑制胃運動，引起胃排空減慢，這個反射即為腸-胃反射;

　　(2)促胰液素、抑胃肽等多種抑制性激素。

　　胃的排空是間斷進行的，促進胃排空的因素作用加強，增強胃的運動，使胃內壓大于十二指腸，胃即排空一次;食糜排入十二指腸后，通過腸-胃反射和刺激小腸粘膜釋放膽囊收縮素、促胃液素、促胰液素、抑胃肽等，抑制胃排空。抑制胃排空的因素作用因而加強，從而終止胃的排空。隨著食糜的逐漸被吸收，抑制胃排空的因素作用逐漸減弱，而促進胃排空的因素作用再次加強，引起再次排空，如此往復進行，直至完全排空。

　　第2題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆考點5：DNA元件;

　　DNA元件即具有調節功能的特異DNA序列。原核生物大多數基因的表達通過操縱子機制調控。操縱子由啟動序列、操縱序列等調節序列及其下游的編碼序列串聯組成。啟動序列是RNA聚合酶結合并起動轉錄的特異DNA序列。在原核基因啟動序列的轉錄起始點上游-10及-35區域往往存在一些共同的或相似的序列，稱為共有序列。這些共有序列中的任一堿基突變或天然變化都會影響RNA聚合酶與啟動序列的結合及轉錄起始，因此，共有序列決定著啟動序列的轉錄活性。操縱序列一般與啟動序列毗鄰或接近，其DNA序列常與啟動序列交錯、重疊，它是原核阻遏蛋白的結合位點。當操縱序列結合有阻遏蛋白時會阻礙RNA聚合酶與啟動序列的結合，或使聚合酶不能沿DNA向前移動，阻遏轉錄，介導負性調節。原核操縱子還有一些具有調節功能的DNA序列，可結合激活蛋白，使 RNA聚合酶活性增強，促進轉錄激活，介導正性調節。

　　與原核操縱子模型不同，大多數真核基因調控以正性調節為主。基因表達調節機制幾乎普遍涉及編碼序列兩側的DNA序列，這些具有調節功能的DNA 序列稱為順式作用元件。不同基因具有各自特異的順式作用元件。與原核基因類似，在不同的真核基因順式作用元件中也會時常發現一些共有序列存在，如TATA 盒、CAAT盒等。這些共有序列就是順式作用元件的核心序列，它們是真核皿帆聚合酶或轉錄調節蛋白的結合位點。順式作用元件可位于轉錄起始點的上游5′旁側區，也可位于編碼序列的下游(3′旁側區)或編碼序列內或之間(即內含子序列)。根據順式作用元件在基因中的位置、轉錄激活作用的性質及發揮作用的方式，可將真核基因的這些機能元件區分為啟動子、增強子及沉默子。

　　第3題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：抑癌基因概念;

　　抑癌或抗癌基因又稱腫瘤抑制基因。涉及細胞增生調控機制的信息分子可分為正、負兩大類。前者促進細胞增生，阻止細胞分化;后者抑制細胞增生，促進細胞分化。癌基因屬于前者范疇，抑癌基因屬于后者范疇。因此，抑癌基因是一類可抑制細胞增生、并能潛在抑制癌變的基因，即這類基因的缺失或失活可導致細胞癌變。在癌變過程中，抑癌基因與癌基因具有同等的重要性。

　　欲確定某一種特定組織或細胞的抑癌基因，必須具備以下條件：

　　1.在相應的正常組織中有正常表達;

　　2.在該組織類型的癌瘤中有缺失或突變;

　　3.導入該基因缺陷的癌瘤細胞中可部分或全部抑制其惡性表型。

　　癌基因與抑癌基因都是調控細胞生長的基因，所謂“致癌”或“抑癌”只是強調了它們在腫瘤及相關領域中的作用。因此，癌基因與抑癌基因的命名并不十分確切。典型的抑癌基因有Rb基因、p53基因等。

　　第4題

　　試題答案：E

　　第5題

　　試題答案：B

　　第6題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點2：林可霉素和克林霉素的抗菌作用及臨床應用;

　　1.兩藥的抗菌作用及抗菌譜相同，后者抗菌作用更強、二者對金葡菌(包括耐青霉素金葡菌)、溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、肺炎球菌、白喉桿菌和大多數厭氧菌都有較好的抗菌作用。對革蘭陰性菌大多無效。

　　2.臨床應用

　　主要用于急、慢性敏感菌引起的骨及關節感染。用于治療厭氧菌也有較好療效。口服吸收好、毒性較小，故臨床較為常用。

　　第7題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：腸結核的臨床表現;

　　本病多見于青壯年，女性略多。起病緩慢，病程較長。典型癥狀為：

　　1.腹痛

　　多位于右下腹。潰瘍型腸結核進餐后因胃回腸(結腸)反射亢進而誘發腹痛，腸蠕動加強，排便后腹痛緩解。在增生型腸結核或并發腸梗阻時，有腹絞痛，伴腹脹、腸鳴音亢進、腸型蠕動波。

　　2.腹瀉與便秘

　　腹瀉是潰瘍型腸結核的主要臨床表現之一。糞便呈糊樣，一般含粘液或膿血，不伴有里急后重。有時出現腹瀉與便秘交替，此為胃腸功能紊亂的一種表現。增生型腸結核多以便秘為主要表現。

　　3.腹部腫塊：主要見于增生型腸結核，多位于右下腹。

　　4.全身癥狀和腸外結核的表現

　　潰瘍型腸結核常有結核毒血癥，有午后低熱、不規則間歇熱、弛張熱或稽留高熱。可同時有腸外結核特別是活動性肺結核的臨床表現。

　　5.并發癥：多見于晚期病人，常有腸梗阻，少見的有腸出血及急性腸穿孔。

　　第8題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：急性腎小球腎炎的診斷與鑒別診斷;

　　1.診斷

　　于鏈球菌感染后1～3周發生血尿、蛋白尿、水腫、高血壓，甚至少尿及一過性氮質血癥、伴血清補體C3下降(8周內恢復正常)，病情于2月左右逐漸恢復，即可臨床診斷急性腎小球腎炎。若腎小球濾過率在2個月尚未全面恢復，應及時作腎活檢。

　　2.鑒別診斷

　　(1)其他病原體感染后急性腎炎：許多細菌、病毒及寄生蟲感染均可引起急性腎小球腎炎，但各種病毒(如水痘-帶狀皰疹病毒、EB病毒、流感病毒等)引起者更為多見。患者常于感染極期或感染后3～5天發病，急性腎炎臨床癥狀較輕，一般不伴低補體C3血癥，水腫和高血壓少見，腎功能多正常，臨床過程自限。

　　(2)系膜毛細血管性腎小球腎炎：除急性腎炎綜合征表現外，常伴腎病綜合征，臨床病變持續無自愈傾向。50%～70%患者血補體C3持續處于低水平。

　　(3)系膜增生性腎小球腎炎(IgA腎病及非IgA系膜增生性腎小球腎炎)：部分病人在感染后出現急性腎炎表現，但潛伏期短(數小時至數日)，血尿可反復出現，血補體C3正常，部分患者血IgA增高，病情無自愈傾向。

　　(4)急進性腎小球腎炎：起病過程與急性腎炎類似，但多在早期出現少尿、無尿，腎功能急劇惡化，病情危重。易與急性腎炎合并急性腎功能衰竭混淆，鑒別診斷困難時應及時行腎穿刺病理檢查以明確診斷。

　　(5)全身系統性疾病腎損傷：狼瘡性腎炎及紫癜性腎炎可呈急性腎炎綜合征表現，但伴有其他系統受累的典型臨床表現和相應的實驗室檢查，可資鑒別。鑒別困難者可行腎活檢。

　　第9題

　　試題答案：B

　　第10題

　　試題答案：B

　　第11題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點10：慢性粒細胞白血病的臨床分期;

　　1.慢性期

　　患者有乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕等代謝亢進的癥狀，由于脾大而自覺左上腹墜脹感，并且會隨病情發展而增大。肝腫大者較少見，部分患者有胸骨中下段壓痛，當白細胞極度增高時，可發生“白細胞淤滯癥”。一般持續1～4年。

　　2.加速期

　　常有發熱、虛弱、進行性體重下降、骨骼疼痛，逐漸出現貧血和出血、脾進行性腫大、對原來治療有效的藥物無效。AP可維持幾月-數年。

　　3.急變期

　　為CML的終末期，臨床表現與AL類似。多為急粒變，少數為急淋變和急單變，偶有巨核細胞及紅細胞等的急性變。急性變后往往在數月內死亡。

　　第12題

　　試題答案：D

　　第13題

　　試題答案：B

　　第14題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點8：思維形式障礙;

　　包括思維過程障礙和思維邏輯結構障礙。前者可表現為聯想的速度、結構和連貫性等方面的障礙，后者是指概念的運用和判斷推理等方面的邏輯紊亂。主要癥狀有：

　　1.思維奔逸：表現為聯想速度明顯加快，概念大量涌現，甚至來不及表達，患者的言語增多，口若懸河，滔滔不絕，詼諧風趣，引人發笑。由于注意力易隨境轉移而致話題隨之改變，缺乏重點。聯想奔逸時的前后概念之間均存在有內在的聯系，出現音連或意連，見于躁狂狀態。

　　2.思維遲緩：與思維奔逸相反，思維受到抑制，概念形成緩慢，思維速度受阻，應答反應遲鈍，思考困難，言語緩慢。見于抑郁癥、癡呆等。

　　3.思維貧乏：此癥狀在外表上雖與上述癥狀相似，但本質則不相同。其主要特點是思維內容空虛，概念和詞匯貧乏，對一般詢問往往無明確應答性反應，或僅簡單的答以“不知道”，“沒有什么”，平時也不主動說話，病人對此漠然處之。思維貧乏往往與情感淡漠，意志缺乏相伴隨出現，構成精神分裂癥的三項基本陰性癥狀。思維貧乏也可見于癡呆狀態。

　　4.思維散漫：是思維的目的性、連貫性和邏輯性的障礙，表現為聯想松弛、內容混亂，對很簡單的問題也很難說清楚，交談困難。一般情況下談話的語句尚完整，但語句之間的結構缺乏緊密聯系，使人難以理解其主題和意義。見于精神分裂癥。

　　5.思維破裂：思維結構的松弛較思維散漫時更為嚴重，甚至不能表達一個完整的句子，言語支離破碎，或為詞匯的雜亂堆積，稱“詞的雜拌”。見于精神分裂癥。思維不連貫：在意識障礙情況下出現類思維破裂，其言語內容可能更加雜亂、語句片斷，毫無主題可言。常見于感染或中毒、顱腦外傷引起的意識障礙、癲 性精神障礙。

　　6.病理性贅述：以思維過程中主題轉換帶有粘滯性、停留在某些枝節問題上而抓不住主要環節為其主要特征。病人表現講話哆嗦，講半天講不到主題上。當醫生要求病人回答簡要的中心，病人固執地按照自己的思維過程贅述下去。此種思維聯想障礙多見于各種腦器質性損害所致的精神障礙，最典型的是癲 性精神障礙。

　　7.思維中斷：在無意識障礙或外界干擾等情況下的思路突然被阻，表現為談話突然中斷，停頓片刻后再開口時，已換了內容或另一話題，患者常形容此刻的思路出現了“空白”或不能解釋。見于精神分裂癥。

　　8.思維被奪：在意識清晰時無外界原因，病人體驗到其思維被某種外力奪走。是診斷精神分裂癥的重要癥狀。

　　9.思維插入：患者感到某種思維不屬于自己，而是別人或某種外力將思維強行塞入患者的大腦，部分病人可對這些不自主的思潮過程作出妄想性的解釋。

　　10.思維云集：又稱強制性思維，是指思潮不受患者意愿的支配，強制性的大量涌現在腦內。內容往往雜亂無章。患者也感到意外，甚至是厭惡的。常突然出現、迅速消失。多見于精神分裂癥。

　　11.思維化聲：病人思考時體驗到自己的思想同時變成了言語聲，自己能聽到，是精神分裂癥的特征性癥狀之一。

　　12.思維擴散：病人體驗到自己的思想一出現，即盡人皆知，覺得自己的思想與人共享，毫無隱私可言，是診斷精神分裂癥的重要癥狀。

　　13.象征性思維：患者將一事物的具體概念與抽象概念混淆，病人以無關的具體概念來代表某一抽象概念，不經病人自己解釋，別人無法理解。多見于精神分裂癥。

　　14.語詞新作：病人將不同含義的概念或詞融合、濃縮在一起，或作無關的拼湊，或自創文字、圖形、符號，并賦予特殊的概念，如不經患者解釋，旁人無法理解。多見于精神分裂癥。

　　15.邏輯倒錯性思維：推理缺乏邏輯性，既無前提也無根據，或因果倒置，推理離奇古怪，不可理解。見于精神分裂癥等。

　　16.強迫觀念：是一些反復出現的想法、沖動、印象或觀念，患者明知不必要、不合理或毫無意義而想排除，卻難以克制，無法擺脫。常伴有緊張、焦躁不安或強迫行為。見于強迫癥、精神分裂癥(早期或恢復期)等。

　　第15題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：心身疾病;

　　1.概念

　　是指一組與心理和社會因素密切相關，但以軀體癥狀表現為主的疾病。特別是和情緒因素密切相關的，主要累及到自主神經所支配的器官和組織的，并導致這些器官和組織產生結構改變的一組疾病。

　　可能的發病機制心身疾病與心理社會因素有緊密聯系，隨著科學技術現代化的發展，生活和工作節奏的加快，矛盾沖突和競爭意識的加強，均可造成心理緊張。再遇到心理社會因素的刺激可導致情緒的改變，造成植物神經和內分泌功能的改變，最后可致器官組織功能結構的改變，從而導致心身疾病的發生。

　　2.范圍

　　心身疾病范圍很廣，主要包括由情緒因素引起的，以軀體癥狀為主要表現，受植物神經所支配的系統或器官的疾病。

　　(1)皮膚系統的疾病，如神經性皮炎、牛皮癬等。

　　(2)呼吸系統的疾病，如支氣管哮喘、神經性咳嗽等。

　　(3)心血管系統的疾病，如原發性高血壓、冠心病等。

　　(4)消化系統的疾病，如胃、十二指腸潰瘍、神經性厭食、神經性嘔吐、潰瘍性結腸炎、過敏性結腸炎等。

　　(5)泌尿生殖系統的疾病，如月經紊亂、經前期緊張癥、性功能障礙、尿頻等。

　　(6)內分泌系統的疾病，如甲狀腺功能亢進、糖尿病等。

　　(7)神經系統的疾病，如緊張性頭痛、痙攣性疾病、睡眠障礙、植物神經功能失調等。

　　(8)肌肉骨骼系統的疾病，如腰背疼、肌肉疼痛等。

　　第16題

　　試題答案：C

　　第17題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆考點2：股骨轉子間骨折;

　　1.概述

　　股骨轉子間骨折多見于老年，屬關節囊外骨折。由于股骨轉子部位的血液供應豐富，很少發生骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。

　　2.臨床表現與診斷

　　股骨轉子間骨折的癥狀與股骨頸囊內骨折相似，由于骨折線在關節囊和髂股韌帶附著點的遠側，故遠側骨折段處于90度外旋位，這是與股骨頸囊內骨折的不同點。

　　3.治療

　　(1)非手術治療：可用皮牽引或脛骨結節骨牽引于外層位6～8周。因長時間臥床，死亡率高。

　　(2)手術治療：采用鵝頭釘、髁鋼板等固定、可早日活動，減少臥床并發癥。

　　☆☆☆☆☆考點1：股骨頸骨折;

　　1.解剖概要

　　(1)股骨頸骨折是一種常見于老年人的損傷，但也見于中年或兒童。老年病人的骨質疏松，很小的扭轉暴力就可引起骨折;而中青年病人，則需較大的暴力才會引起骨折，所以骨折不愈合和合并股骨頭壞死的機會較多。

　　(2)股骨頸的軸心線與股骨干的縱軸線形成頸干角，正常范圍是110°～140°，平均為127°，大于引角稱為髖外翻，小于引角為髖內翻。在矢狀面上，股骨頸的長軸與股骨干的額狀面又形成一個角度，稱為前傾角。成人約為12°～15°。

　　(3)關節囊與髂股韌帶包裹髖關節的前、上方。一般頭下、經頸和基底的股骨頸骨折屬囊內骨折，而轉子骨折則屬囊外骨折。

　　(4)成人股骨頭的血供有3個來源：①股骨頭圓韌帶內的小凹動脈：它只供應股骨關少量血液，局限于股骨頭的凹窩部。②股骨干滋養動脈升支：對股骨頸血液供應很少。③旋股內、外側動脈的分支：是股骨頸的主要血液供應來源。

　　2.分類

　　(1)按骨折線的部位分類：①股骨頭下骨折：骨折線位于股骨頭下，使旋股內、外側動脈的營養支損傷。股骨頭嚴重缺血，壞死率高。②經股骨頸骨折：骨折線位于股骨頸中部，常呈斜形，可使股骨干滋養動脈升支損傷，易發生股骨頭壞死或骨折不愈合。③股骨頸基底骨折：骨折線位于股骨大、小轉子連線處。因骨折部位對股骨頭血供干擾較小，容易愈合，股骨頭壞死率低。

　　(2)按X線表現分類：①內收骨折：內收骨折是指Pauwels角(遠端骨折線與兩髂嵴連線所成的角度)大于50°的骨折，發球不穩定骨折，容易移位。②外展骨折：外展骨折是指Pauwels角小于30°的骨折，屬于穩定骨折，但如果處理不當或繼續扭轉，也會移位，變為不穩定骨折。

　　(3)按移位程度，根據Garden分類：①不完全骨折：骨的完事性存在，僅有裂紋。②完全骨折：骨折線貫通股骨頸，完整性受到破壞，又可分為無移位的完全骨折、部分移位的完全骨折和完全移位的完全骨折。

　　3.臨床表現：外傷后患髖疼痛，多數不能站立行走。

　　(1)傷側足呈45°～60°的外旋畸形，患肢縮短。

　　(2)患髖有壓痛，下肢軸向叩痛。

　　(3)Bryant三角底邊短縮，股骨大轉子頂端在Nelaton線之上，大轉子明顯突出。

　　(4)“嵌插”型骨折手工勞動 病人有時仍能行走，疼痛很輕，但必有一定的外旋畸形。

　　4.治療

　　(1)無明顯移位的外展“嵌插”型骨折，可用持續皮牽引6～8周。3個月后考慮扶腋杖下地行走。

　　(2)內收骨折或有移位的股骨頸骨折，先作皮牽引或脛骨結節處骨牽引，定患肢于外展內旋位。7～10日內進行內固定術。

　　(3)65歲以上病人的股骨頭下骨折，發生股骨頭缺血性壞死的機會較多，骨折不愈合，如全身情況許可，可作人工股骨頭置換術或全髖置換術。

　　(4)對年齡過大、體力較差，不宜作手術內固定或人工股骨頭置換術者，可作皮牽引，保持下肢于中立位。

　　(5)兒童和青壯年的股骨頸骨折，往往需要很大的暴力才會造成骨折，以低位經頸骨折為主。由于兒童股骨頭血液供應與成人不同，因而很容易發生缺血性壞死，故應采用內固定治療。

　　(6)陳舊性股骨頸骨折不愈合，可作人工股骨頭置換術或內固定術。

　　第18題

　　試題答案：D

　　試題解析：

　　大面積凹陷骨折導致顱內壓增高。重要功能區凹陷骨折導致神經功能障礙;癱瘓、失語、癲奧等需手術。非功能區的小面積凹陷骨折，無顱內壓增高，深度超過1cm，為相對手術適應證。

　　考點：

　　☆☆考點3：凹陷性骨折手術指征;

　　1.大面積凹陷骨折或靜脈竇處的凹陷骨折引起顱內壓增高。

　　2.骨折部位位于重要功能區，因凹陷骨折的壓迫產生癲癇或神經缺失癥狀。

　　3.骨折部位位于非功能區，但深度超過1cm。

　　4.位于額部影響美容。

　　后兩點為相對手術適應證。

　　顱骨正側位配合損傷局部的顱骨切線位的X線平片有助于判別。

　　第19題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點2：骨盆平面和徑線;

　　1.骨盆入口平面

　　為骨盆腔上口，呈橫橢圓形。其前方為恥骨聯合上緣，兩側為髂恥緣，后方為骶岬上緣。有4條徑線。

　　(1)入口前后徑：稱真結合徑。恥骨聯合上緣中點至骶岬上緣正中間的距離，正常值平均11cm，其長短與分娩機制關系密切。

　　(2)入口橫徑：左右髂恥緣間的最大距離，正常值平均13cm。

　　(3)入口斜徑：左右各一。左側骶髂關節至右側髂恥隆突間的距離為左斜徑;右骶髂關節至左髂恥隆突間的距離為右斜徑，正常平均12.75cm。

　　2.中骨盆平面

　　為骨盆最小平面，呈前后徑長的橢圓形。其前方為恥骨聯合下緣，兩側為坐骨棘，后方為骶骨下端。有2條徑線。

　　(1)中骨盆前后徑：恥骨聯合下緣中點通過兩側坐骨棘連線中點至骶骨下端間的距離，正常值平均11.5cm。

　　(2)中骨盆橫徑：也稱坐骨棘間徑。兩坐骨棘間的距離，正常值平均10cm。

　　3.骨盆出口平面

　　為骨盆腔下口，由兩個不同平面的三角形所組成。坐骨結節間徑為兩個三角共同的底。前三角平面頂端為恥骨聯合下緣，兩側為恥骨降支;后三角平面頂端為骶尾關節，兩側為骶結節韌帶。有4條徑線：

　　(1)出口前后徑：恥骨聯合下緣至骶尾關節間的距離，正常值平均11.5cm。

　　(2)出口橫徑：也稱坐骨結節間徑。兩坐骨結節前端內側緣之間的距離，正常值平均9cm。

　　(3)出口前矢狀徑：恥骨聯合下緣中點至坐骨結節間徑中點間的距離，正常值平均6cm。

　　(4)出口后矢狀徑：骶尾關節至坐骨結節間徑中點間的距離，正常值平均8.5cm。

　　若出口橫徑稍短與出口后矢狀徑之和>15cm時，正常大小的胎頭可通過后三角區經陰道娩出。

　　第20題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：胎盤的功能;

　　胎盤內進行物質交換的部位，主要在血管合體膜。血管合體膜是由合體滋養細胞、合體滋養細胞基底膜、絨毛間質、毛細血管基底膜和毛細血管內皮細胞5層組成的薄膜。胎盤功能包括氣體交換、營養物質供應、排除胎兒代謝產物、防御功能以及合成功能等。

　　1.氣體交換

　　維持胎兒生命最重要的物質是O2。在母體與胎兒之間，O2及CO2以簡單擴散方式進行交換，可替代胎兒呼吸系統的功能。CO2通過血管合體膜的速度比O2通過快20倍左右，故CO2容易自胎兒通過絨毛間隙直接向母體迅速擴散。

　　2.營養物質供應

　　可替代胎兒消化系統的功能。(1)葡萄糖是胎兒熱能的主要來源，以易化擴散方式通過胎盤;(2)氨基酸濃度胎血高于母血，以主動運輸方式通過胎盤。電解質及維生素多數以主動運輸方式通過胎盤;(3)胎盤中含有多種酶，如氧化酶、還原酶、水解酶等，可將復雜化合物分解為簡單物質，也能將簡單物質合成后供給胎兒。

　　3.排除胎兒代謝產物

　　胎兒代謝產物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等，經胎盤送入母血，由母體排出體外，故可替代胎兒泌尿系統的功能。

　　4.防御功能

　　胎盤的屏障作用極有限。各種病毒(如風疹病毒、巨細胞病毒等)、分子量小對胎兒有害的藥物，均可通過胎盤影響胎兒，致畸甚至死亡。細菌、弓形蟲、衣原體、螺旋體可在胎盤部位形成病灶，破壞絨毛結構進入胎體感染胎兒。母血中免疫抗體如IgG能通過胎盤。

　　5.合成功能

　　胎盤具有活躍的合成物質的能力，主要合成激素(蛋白激素和甾體激素)和酶。蛋白激素有絨毛膜促性腺激素、胎盤生乳素、妊娠特異性β1糖蛋白、絨毛膜促甲狀腺激素等，甾體激素有雌激素、孕激素等。合成的酶有縮宮素酶、耐熱性堿性磷酸酶等。

　　(1)絨毛膜促性腺激素(HCG)：由合體滋養細胞產生，是一種糖蛋白激素。至妊娠8～10周血清濃度達最高峰，持續1～2周后迅速下降，持續至分娩。約于產后2周內消失。HCG在受精后10日左右即可用放射免疫測定法(RIA)自母體血清中測出，成為診斷早孕最敏感方法之一。HCG已知的主要功能有：①HCG作用于月經黃體，產生生化反應延長黃體壽命，成為妊娠黃體，增加甾體激素的分泌以維持妊娠;②HCGβ亞基有促卵泡成熟活性、促甲狀腺活性及促睪丸間質細胞活性;③因HCG有與LH相似的生物活性，與絕經期促性腺激素(HMG)合用可誘發排卵。

　　(2)胎盤生乳素(HPL)：由合體滋養細胞產生。于妊娠5～6周用放射免疫測定法在母血中測出，并維持至分娩。HPL的主要功能有：①與胰島素、腎上腺皮質激素協同作用于乳腺腺泡，促進腺泡發育，為產后泌乳作好準備;②促胰島素生成，使母血胰島素值增高，增加蛋白質合成;③通過脂解作用提高游離脂肪酸、甘油濃度，以游離脂肪酸作為能源，抑制對葡萄糖的攝取，使多余葡萄糖運送給胎兒，成為胎兒的主要能源，也成為蛋白合成的能源。因此，HPL是通過母體促進胎兒發育的重要“代謝調節因子”。

　　(3)雌激素：主要來自胎盤及卵巢。于妊娠早期，主要由黃體產生雌二醇和雌酮。于妊娠10周后，胎盤接替卵巢產生更多量雌激素，至妊娠末期雌三醇值為非孕婦女的1000倍，雌二醇及雌酮為非孕婦女100倍。雌激素由胎兒胎盤共同產生，故稱為胎兒胎盤單位。雌三醇前身物質可由母體和胎兒腎上腺及肝產生，雌三醇前身物質，是胎盤合成雌三醇的主要來源。

　　(4)孕激素：妊娠早期由妊娠黃體產生，自妊娠8～10周合體滋養細胞是產生孕激素的主要來源。隨妊娠進展，母血中孕酮值逐漸增高，并與雌激素共同參與妊娠母體各系統的生理變化。

　　第21題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：中晚期妊娠的診斷;

　　1.病史與癥狀

　　有早期妊娠的經過，并感到腹部逐漸增大。妊娠18～20周孕婦自覺胎動，經產婦出現早些。正常胎動每小時約3～5次。

　　2.檢查與體征

　　(1)子宮增大：腹部檢查時可見隆起的子宮，宮底隨妊娠進展逐漸增高，手測宮底高度或尺測恥上子宮長度可以初步估計胎兒大小及孕周。正常情況下，宮底高度在孕滿36周時最高，至孕足月時略有下降。詳見下表：

　　(2)胎動：胎兒在子宮內的活動稱為胎動。孕婦于妊娠18～20周開始自覺胎動，胎動每小時3～5次。

　　(3)胎兒心音：妊娠18～20周用聽診器經孕婦腹壁能聽到胎兒心音。每分鐘120～160次。妊娠24周以前，胎兒心音多在臍下正中或稍偏左、右聽到。于妊娠24周以后，胎兒心音多在胎背所在側聽得最清楚。子宮雜音為血液流過擴大的子宮血管時出現的吹風樣低音響。腹主動脈音為咚咚樣強音響，兩種雜音均與孕婦脈搏數相一致。胎動音為強弱不一的無節律音響。臍帶雜音為與胎心率一致的吹風樣低音響。

　　(4)胎體：于妊娠24周以后，觸診時已能區分胎頭、胎背、胎臀和胎兒肢體。胎頭圓而硬，有浮球感;胎背寬而平坦;胎臀寬而軟，形狀略不規則;胎兒肢體小且有不規則活動。

　　3.輔助檢查

　　(1)超聲檢測：B型超聲顯像法不僅能顯示胎兒數目、胎產式、胎先露、胎方位、有無胎心搏動以及胎盤位置，且能測量胎頭雙頂徑等多條徑線，并可觀察有無胎兒畸形。超聲多普勒法能探出胎心音、胎動音、臍帶血流音及胎盤血流音等。

　　(2)胎兒心電圖：于妊娠12周以后即能顯示較規律的心電圖形。國內常用間接法檢測。

　　第22題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點8：胎盤功能檢查;

　　胎盤功能檢查包括胎盤功能和胎兒胎盤單位功能的檢查。

　　1.測定孕婦尿中雌三醇值

　　正常值為15mg/24h尿，10～15mg/24h尿為警戒值，<10mg/24h尿為危險值。若于妊娠晚期連續多次測得雌三醇值<10mg/24h尿，表示胎盤功能低下。也可用孕婦隨意尿測得雌激素/肌酐(E/C)比值，以估計胎兒胎盤單位功能。

　　2.測定孕婦血清游離雌三醇值

　　采用放射免疫法。妊娠足月該值的下限為40nmol/L。若低于此值，表示胎兒胎盤單位功能低下。

　　3.測定孕婦血清胎盤生乳素(HPL)值

　　采用放射免疫法。若該值于妊娠足月<4μg/L，提示胎盤功能低下。

　　4.測定孕婦血清催產素酶值

　　5mg/(dl•h)為警戒值，<2.5mg/(dl•h)為危險值。若測得的數值急劇降低50%時，提示胎盤有急性功能障礙。

　　5.催產素激惹試驗

　　無應激試驗無反應(陰性)，催產素激惹試驗陽性提示胎盤功能減退。

　　6.陰道脫落細胞檢查

　　舟狀細胞成堆、無表層細胞、嗜酸細胞指數(EI)<10%、致密核少者，提示胎盤功能良好。

　　此外，胎動計數、B型超聲進行生物物理相檢測，均有實用價值。

　　第23題

　　試題答案：B

　　試題解析：

　　主要考核產褥期子宮的變化情況。產褥期變化最大的是子宮，產后一周縮小到妊12周大小，產后10日降至骨盆腔內，產后6周恢復正常非孕期大小。

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：產褥期母體變化;

　　1.生殖系統的變化

　　子宮在產褥期變化最大。胎盤娩出后的子宮，逐漸恢復至未孕狀態的過程，稱為子宮復舊。

　　(1)子宮體

　　①子宮體肌纖維縮復

　　于產后1周子宮縮小至約妊娠12周大小，在恥骨聯合上方可捫及。于產后10日，子宮降至骨盆腔內。產后6周，子宮恢復到正常非孕期大小。子宮重量也逐漸減少，分娩結束時約為1000g，產后1周時約為500g，產后2周時約為300g，直至產后6周時約為50g，接近非孕期子宮大小。

　　②子宮內膜的再生

　　整個子宮的新生內膜緩慢修復，約于產后第3周，除胎盤附著處外，子宮腔表面均由新生的內膜修復。胎盤附著處全部修復需至產后6周時。

　　(2)子宮頸

　　于產后2～3日，子宮口仍可通過2指。于產后1周，子宮頸外形及子宮頸內口恢復至未孕狀態，產后4周時子宮頸完全恢復至正常形態，分娩時宮頸發生輕度裂傷，多在子宮頸3點及9點處，使初產婦的子宮頸外口由產前的圓形(未產型)，變為產后的“一”字型橫裂(已產型)。

　　(3)陰道及外陰

　　約在產后3周重新出現粘膜皺襞，但陰道于產褥期結束時尚不能完全恢復至未孕時的狀態。分娩后的外陰輕度水腫，于產后2～3日內自行消退。會陰部若有輕度撕裂或會陰切口縫合，均能在3～5日內愈合。處女膜在分娩時撕裂形成殘缺不全的痕跡，稱為處女膜痕。

　　(4)盆底組織

　　若能于產褥期堅持作產后健身操，盆底肌有可能恢復至接近未孕狀態。若盆底肌及其筋膜發生嚴重斷裂，可造成盆底松弛，導致陰道壁膨出，甚至子宮脫垂。

　　2.乳房的變化

　　乳房的主要變化是泌乳。隨著胎盤剝離排出，產婦血中胎盤生乳素、雌激素水平急劇下降，胎盤生乳素的6小時內消失，孕激素的幾日后下降，雌激素則在產后5～6日內下降至基線。產后呈低雌激素、高催乳激素水平，乳汁開始分泌。

　　初乳中含蛋白質較成熟乳多，尤其是分泌型IgA。脂肪和乳糖含量則較成熟乳少，極易消化，是新生兒早期理想的天然食物。產后7～14日所分泌的乳汁為過渡乳，蛋白質含量逐漸減少，脂肪和乳糖含量逐漸增加。產后14日以后所分泌的乳汁為成熟乳，呈白色，蛋白質占2%～3%，脂肪約占4%，糖類占8 %～9%，無機鹽占0.4%～0.5%，還有維生素等。初乳及成熟乳中，均含有大量免疫抗體，如分泌型IgA。由于多數藥物可經母血滲入乳汁中，應考慮藥物對新生兒有無不良影響。

　　3.其他系統的變化

　　①血液及循環系統的變化

　　產褥早期血液仍處于高凝狀態，有利于胎盤剝離創面能迅速形成血栓，減少產后出血量。纖維蛋白原、凝血活酶、凝血酶原于產后2～3周內降至正常。紅細胞計數及血紅蛋白值逐漸增多。白細胞總數于產褥早期仍較高，中性粒細胞增多，淋巴細胞稍減少。血小板數增多。紅細胞沉降率于產后3～4周降至正常。

　　②消化系統的變化

　　產后胃腸肌張力及蠕動力減弱，約需2周恢復。產褥期容易發生便秘。

　　③泌尿系統的變化

　　于妊娠期體內潴留的多量水分，需在產褥早期主要經腎排出，故產后最初數日的尿量增多。腎盂及輸尿管生理性擴張，需4～6周恢復正常。在分娩過程中，膀胱受壓致使粘膜水腫充血及肌張力降低，以及會陰傷口疼痛、不習慣臥床排尿等原因，容易發生尿潴留。

　　④內分泌系統的變化

　　哺乳產婦垂體催乳激素于產后數日降至60μg/L，吸吮乳汁時此值增高;不哺乳產婦則降至20μg/L。不哺乳產婦通常在產后6～10周月經復潮，平均在產后10周左右恢復排卵。哺乳產婦的月經復潮延遲，平均在產后4～6個月恢復排卵。

　　第24題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：高危妊娠的診斷依據;

　　妊娠期某種并發癥或致病因素可能危害孕婦、胎兒與新生兒或導致難產者，稱為高危妊娠。高危妊娠幾乎包括了所有的病理產科。

　　凡符合高危妊娠范疇均可以診斷為高危妊娠。通常可從孕婦的病史、體格檢查、特殊檢查(儀器檢查和實驗室檢查)獲得所需要的診斷依據。此外，尚包括高危妊娠的特殊檢查：

　　l.孕齡及胎兒發育情況的估計

　　確定孕齡對高危妊娠的處理有重要意義。通常推算預產期、估計胎兒發育情況。也可測量胎頭雙頂徑、頭臂徑、股骨長、胸徑和腹徑等綜合判斷。

　　2.妊娠圖

　　在每次產前檢查時，將孕期母體體重、腹圍及子宮長度、B超測得胎頭雙頂徑值記錄，制成一定的標準曲線，動態觀察比較其增長情況，同時記錄血壓、尿蛋白、水腫、胎位及胎心率，可以估計胎兒的發育及大小，反映產婦及胎兒的情況。

　　3.胎盤功能檢查

　　①胎動;②雌三醇的測定;③尿雌激素/肌酐的比值;④血清胎盤泌乳素測定;

　　4.胎兒成熟度檢查

　　觀察子宮底高度及胎兒大小;測羊水磷脂酰膽堿/鞘磷脂比值了解胎兒肺成熟度;測羊水肌酐值了解胎兒腎成熟度;測羊水膽紅素值了解胎兒肝成熟度;B型超聲檢查胎頭雙頂徑值，胎兒成熟值為9.3cm。

　　5.胎兒電子監測

　　根據超聲多普勒原理及胎兒心動電流變化制成的各種胎兒監護儀已在臨床上廣泛應用。其特點是可以連續觀察并記錄胎心率的動態變化而不受宮縮影響。

　　(1)胎心率的監測：用胎兒監護儀記錄的胎心率可有兩種基本變化，即基線胎心率及周期性胎心率。

　　(2)預測胎兒宮內儲備能力。

　　①無應激試驗：本試驗是以胎動時伴有一過性胎心率加快為基礎，故又稱胎心率加速試驗。通過本試驗觀察胎動時FHR的變化，以了解胎兒的儲備能力。一般認為正常至少有3次以上胎動伴胎心率加速大于15bpm，持續時間大于15秒，稱為反應型。異常是胎動數與胎心率加速數少于前述情況甚或胎動時無胎心率加速，應尋找原因。

　　②縮宮素激惹試驗：其原理為用催產素誘導宮縮并用胎兒監護儀記錄胎心率的變化。若多次宮縮后重復出現晚期減速，BFHR變異減少，胎動后無 FHR增快，為陽性，提示胎兒缺氧。若BFHR有變異或胎動增加后FHR加快，但FHR無晚期減速，則為陰性。本試驗一般在妊娠28～30周后即可進行。若為陰性，提示胎盤功能尚佳，1周內無胎兒死亡之虞，可在1周后重復本試驗。若為陽性則提示胎盤功能減退，但因假陽性多，意義不如陰性大，可加測尿雌三醇值或其他檢查以進一步了解胎盤功能情況。

　　6.胎兒生物物理監測

　　是綜合胎兒監護及B型超聲所示某些生理活動，以判斷胎兒有無急性或慢性缺氧的一種監護方法，可供臨床參考。

　　7.胎兒頭皮血pH值測定

　　胎兒缺氧和胎兒酸中毒之間存在密切關系。在產程中宮頸擴張1.5cm以上時，取胎兒頭皮血作pH值測定亦是胎兒監測內容之一。此法常與胎兒監護儀聯合使用，在發現胎心率變異減速、晚期減速或難以解釋的胎心率變化時可用之。正常胎兒頭皮血pH值在7.25～7.35之間，若pH值在 7.20～7.24，提示胎兒可能存在酸中毒。pH值<7.20則胎兒有嚴重酸中毒的存在。

　　8.羊膜鏡撿查

　　這是應用羊膜鏡通過宮頸在胎膜處觀察羊水性狀的簡單方法。看到受胎糞污染的羊水呈黃色、黃綠色甚至綠色，可診斷胎兒存在缺氧。胎死宮內時羊水呈棕色、紫色或暗紅色混濁狀。羊水過少或高位破膜則胎膜緊貼胎頭。枕先露胎膜早破時可直接見到胎發。

　　9.胎兒畸形的檢查：B型超聲顯像，甲胎蛋白測定，染色體檢查。

　　☆☆☆☆☆考點8：胎盤功能檢查;

　　胎盤功能檢查包括胎盤功能和胎兒胎盤單位功能的檢查。

　　1.測定孕婦尿中雌三醇值

　　正常值為15mg/24h尿，10～15mg/24h尿為警戒值，<10mg/24h尿為危險值。若于妊娠晚期連續多次測得雌三醇值<10mg/24h尿，表示胎盤功能低下。也可用孕婦隨意尿測得雌激素/肌酐(E/C)比值，以估計胎兒胎盤單位功能。

　　2.測定孕婦血清游離雌三醇值

　　采用放射免疫法。妊娠足月該值的下限為40nmol/L。若低于此值，表示胎兒胎盤單位功能低下。

　　3.測定孕婦血清胎盤生乳素(HPL)值

　　采用放射免疫法。若該值于妊娠足月<4μg/L，提示胎盤功能低下。

　　4.測定孕婦血清催產素酶值

　　5mg/(dl•h)為警戒值，<2.5mg/(dl•h)為危險值。若測得的數值急劇降低50%時，提示胎盤有急性功能障礙。

　　5.催產素激惹試驗

　　無應激試驗無反應(陰性)，催產素激惹試驗陽性提示胎盤功能減退。

　　6.陰道脫落細胞檢查

　　舟狀細胞成堆、無表層細胞、嗜酸細胞指數(EI)<10%、致密核少者，提示胎盤功能良好。

　　此外，胎動計數、B型超聲進行生物物理相檢測，均有實用價值。

　　第25題

　　試題答案：D

　　第26題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆考點2：小兒排尿及尿液特點;

　　新生兒生后不久即排尿，最遲可延遲至生后36小時左右。1.5～3歲小兒主要通過控制尿道外括約肌和會陰肌而非逼尿肌來控制排尿;3歲時小兒已能通過控制膀胱逼尿肌收縮來控制排尿，若不能控制膀胱逼尿肌收縮，則可能出現白天尿急尿頻，偶爾尿失禁和夜間遺尿，稱為不穩定膀胱。

　　嬰幼兒排尿次數較多，每日10～20次左右，應視為正常生理表現，學齡前和學齡兒，每日排尿6～7次，與成人相仿，正常新生兒尿量 1～3ml(kg.h)，每小時小于1.0mgl/kg為少尿，每小時小于0.5ml/kg為無尿。6月嬰兒每日排尿400～500ml，幼兒為 500～600ml，學齡前兒童600～800ml，學齡兒童800～1400ml，當一晝夜尿量小于400ml，學齡前兒童小于300ml，嬰幼兒小于 200ml時，即為少尿，一晝夜尿量小于30～50ml時稱為無尿。

　　正常情況下小兒尿色呈淡黃色，新生兒出生后1～2天尿色較深略濃，因含粘液和較多的尿酸鹽，尿酸鹽分解可使尿布染成淡紅色;以后即較清。正常嬰幼兒尿在寒冷季節放置后可有鹽類結晶而使尿變為混濁，加熱或加酸后尿即變清，應與膿尿、乳糜尿鑒別。正常新生兒尿中含尿酸鹽多使尿呈酸性，嬰幼兒尿接近中性或弱酸性，pH值為5～7。正常新生兒尿比重較低，為1.006～1.008，尿滲透壓平均為240mmol/L，嬰幼兒尿滲透壓為 50～600mmol/L，兒童尿滲透壓通常500～800mmol/L，尿比重通常為1.010～1.025。正常兒童尿中可排泄微量蛋白，正常排泄量小于100mg/d，超過200mg為異常。正常兒童新鮮尿沉渣鏡檢，紅細胞小于3個/HP，白細胞小于5個/HP，管型不出現。12小時尿Addis計數：紅細胞小于50萬，白細胞小于100萬，管型小于5000個為正常。

　　第27題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆考點3：環境污染物的主要來源及特點;

　　造成環境污染的物質稱為環境污染物。環境污染物按其性質可分為化學性、物理性和生物性污染物三大類，以化學性污染物最為常見。污染物的發生源稱為污染源。環境污染物的來源可分為自然和人為兩類。自然污染來源如森林火災、火山爆發、地震、洪水爆發、風暴等自然災害所造成的污染，以及特殊地質條件和某些化學元素的大量累積等。人為污染來源又分為：

　　1.生產性污染

　　來源于工業生產、勞動過程中的物理、化學因素、工業三廢(廢水、廢氣、廢渣)和農業生產中的農藥、化肥濫用等。

　　2.生活性污染

　　由于垃圾、污水、糞便等生活廢棄物未經處理或處理不當便排放，以及室內空氣污染(室內燃燒產物、烹調油煙、香煙煙霧、裝飾材料的揮發性有機物、建筑材料中的氡及空調場所的微生物等)。其他污染如交通運輸工具產生尾氣、噪聲和振動;無線電廣播、電視和微波通訊等設備產生的電磁輻射、醫用和軍用的原子能和放射性核素機構所排放的放射性物質污染等。

　　由污染源直接排入環境，其物理和化學性狀都未發生改變的污染物，稱為一次污染物，如汞、SO2、可吸入顆粒物、NOX、CO、CO2等。由一次污染物造成的環境污染稱一次污染。如果一次污染物，在物理、化學、生物等因素作用下發生變化，或與環境中的其他物質發生反應，形成物理、化學性狀與一次污染物不同的新污染物稱為二次污染物，也稱繼發性污染物，如SO3、光化學煙霧、酸雨、甲基汞等。光化學煙霧是由氮氫化物與碳氫化物反應生成的二次污染物。由二次污染物造成的環境污染稱為二次污染。二次污染物對健康的危害通常比一次污染物嚴重。

　　第28題

　　試題答案：D

　　第29題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：醫學倫理學的具體原則;

　　醫學倫理學的基本原則是指反映特定社會背景及醫學發展階段要求的醫學道德的基本精神，是調節各種醫學道德關系必須遵循的要求準則和最高要求。

　　1.不傷害：不傷害原則指在診治過程中不使病人的身心受到損傷，這是醫務工作者應遵循的基本原則。一般地說，凡是醫療上必需的，屬于醫療的適應證，所實施的診治手段是符合不傷害原則的。相反，如果診治手段對病人是無益的、不必要的或者禁忌的，是有意或無意的強迫實施，使病人受到傷害，就違背了不傷害原則。

　　不傷害原則不是絕對的。因為很多檢查和治療，即使符合適應證，也會給病人帶來生理上或心理上的傷害。如腫瘤的化療，雖能抑制腫瘤，但對造血和免疫系統會產生不良影響。臨床上的許多診斷治療具有雙重效應。一個行動的有害效應并不是直接的、有意的效應，而是間接的、可預見的。如當妊娠危及胎兒母親的生命時，可進行人工流產或引產，這種挽救母親的生命是直接的、有益的效應，而胎兒死亡是間接的、可預見的效應。

　　臨床上可能對病人造成傷害的情況有：醫務人員的知識和技能低下;對病人的呼叫或提問置之不理;歧視、侮辱、謾罵病人或家屬;強迫病人接受某項檢查或治療措施;施行不必要的檢查或治療;醫務人員的行為疏忽、粗枝大葉;不適當地限制約束病人的自由;威脅或打罵病人;拒絕對某些病人提供醫療照護活動，如艾滋病病人等;拖拉或拒絕對急診病人的搶救等。對此，醫務人員負有道德責任，應該避免發生。

　　不傷害原則與其他原則沖突的情況：第一，不傷害原則與有利原則的沖突。如一足部有嚴重潰瘍的糖尿病病人，經治療病情末減輕，有發生敗血癥的危險，此時為保住病人的生命而需對病人截肢。表面上看，這樣做對病人將造成很大的傷害，但是為了保全病人的生命，這樣做是符合有利原則的，因為，“兩害相權”要取其輕;第二，不傷害原則與公正原則的沖突。如在稀有衛生資源的使用上，一個病房有四個腎衰病人同時需要腎移植，但因腎源有限，不可能使每個需要的人都得到，只能按公正原則進行病人選擇，未得到腎的病人在身心上將受到傷害，這是不傷害原則和有利原則同時與公正原則相沖突的情況;第三，不傷害原則與尊重原則與沖突。這多表現為醫務人員為尊重患者的自主性而無法選擇使病人不受到傷害的醫療行為。

　　2.有利：有利原則是指醫務人員的診治行為以保護病人的利益、促進病人健康、增進其幸福為目的。

　　有利原則要求醫務人員的行為對病人確有助益，必須符合以下條件：病人的確患有疾病;醫務人員的行動與解除病人的疾苦有關;醫務人員的行動可能解除病人的疾苦;病人受益不會給別人帶來太大的損害。

　　有利原則與其他原則的沖突：第一，有利原則與不傷害原則的沖突。醫務人員的行為，往往不單純給病人帶來益處常常伴有副作用，此時有利原則要求醫務人員權衡利害，使醫療行為能夠得到最大可能的益處，而帶來最小可能的危害。在人體實驗中，受試者可能并不得益，而且很可能受到傷害，然而這種實驗對其他大量的病人、對社會、乃至下一代有好處，即有利于社會大多數人;第二，有利原則與自主原則的沖突。當醫務人員合乎科學的選擇與病人的自主決定不一致，一般多以病人有其特殊原因(如經濟原因或情感方面的原因等)引起，如某孕婦若繼續妊娠將對健康很不利，但孕婦出于某種原因抱一線希望要把孩子生下來，這就便醫生基于有利原則勸孕婦終止妊娠的決定與孕婦的自主決定產生矛盾;第三，有利原則與公正原則的沖突。這可見不傷害原則與公正原則的沖突的論述，而且用在這里更恰當。

　　現實中的醫療傷害現象，依據其與醫方主觀意愿的關系，可以分為：有意傷害、可知傷害、可控傷害和責任傷害。有意傷害、責任傷害是應當杜絕的，可知傷害、可控傷害是應當盡可能避免或降低的。

　　不傷害原則與有利原則是善待病人的兩個方面，兩者調節的都是醫務人咒與服務對象之間的基本道德關系。醫療行為的特殊性質，決定著醫療行為必須對服務對象至少不傷害、或者把不避免的傷害降低到最低程度，在此基礎上方能到達有利于病人伯目的。

　　3.尊重：尊重原則是指醫務人員要尊重病人及其做出的理性決定。

　　醫務人員尊重病人的自主性絕不意味著放棄自己的責任，必須處理好病人自主與醫生之間的關系。尊重病人包括幫助、勸導、甚至限制患者進行選擇。醫生要幫助患者選擇診治方案，必須向患者提供正確，易于理解，適量，有利于增強病人信心的信息。當患者充分了解和理解了自己病情的信息后，患者的選擇和醫生的建議往往是一致的。當患者的自主選擇有可能危及其生命時，醫生應積極勸導患者做出最佳選擇。當患者(或家屬)的自主選擇與他人或社會的利益發生沖突時，醫生既要履行對他人、社會的責任，也要使患者的損失降低到最低限度。對于缺乏或喪失選擇能力的患者，如嬰幼兒和兒童患者、嚴重精神病和嚴重智力低下等患者，其自主選擇權由家屬或監護人代理。

　　4.公正：醫療公正系指社會上的每一個人都具有平等合理享受衛生資源或享有公平分配的權利，享有參與衛生資源的分配和使用的權利。在醫療實踐中，公正不僅指形式上的類似，更強調公正的內容。如在稀有衛生資源分配上，必須以每個人的實際需要、能力和對社會的貢獻為依據。應該依次按照醫學標準、社會價值標準、家庭角色標準、科研價值標準、余年壽命標準來綜合權衡。其中，醫學標準是優先保證的首要標準。

　　第30題

　　試題答案：E

　　考點：

　　第一單元 醫療與婦幼保健監督管理法規 ☆☆☆☆☆考點2：第二章 考試和注冊;

　　第八條 國家實行醫師資格考試制度。醫師資格考試分為執業醫師資格考試和執業助理醫師資格考試。

　　醫師資格統一考試的辦法，由國務院衛生行政部門制定。

　　醫師資格考試由省級以上人民政府衛生行政部門組織實施。

　　第九條 具有下列條件之一的，可以參加執業醫師資格考試：

　　(一)具有高等學校醫學專業本科以上學歷，在執業醫師指導下，在醫療、預防、保健機構中試用期滿一年的。

　　(二)取得執業助理醫師執業證書后，具有高等學校醫學專科學歷，在醫療、預防、保健機構中工作滿二年的;具有中等專業學校醫學專業學歷，在醫療、預防、保健機構中工作滿五年的。

　　第十條 具有高等學校醫學專科學歷或者中等專業學校醫學專業學歷，在執業醫師指導下，在醫療、預防、保健機構中試用期滿一年的，可以參加執業助理醫師資格考試。

　　第十一條 以師承方式學習傳統醫學滿三年或者經多年實踐醫術確有專長的，經縣級以上人民政府衛生行政部門確定的傳統醫學專業組織或者醫療、預防、保健機構考核合格并推薦，可以參加執業醫師資格或者執業助理醫師資格考試。考試的內容和辦法由國務院衛生行政部門另行制定。

　　第十二條 醫師資格考試成績合格，取得執業醫師資格或者執業助理醫師資格。

　　第十三條 國家實行醫師執業注冊制度。

　　取得醫師資格的，可以向所在地縣級以上人民政府衛生行政部門申請注冊。

　　除有本法第十五條規定的情形外，受理申請的衛生行政部門應當自收到申請之日起30日內準予注冊，并發給由國務院衛生行政部門統一印制的醫師執業證書。醫療、預防、保健機構可以為本機構中的醫師集體辦理注冊手續。

　　第十四條 醫師經注冊后，可以在醫療、預防、保健機構中按照注冊的執業地點、執業類別、執業范圍執業，從事相應的醫療、預防、保健業務。

　　未經醫師注冊取得執業證書，不得從事醫師執業活動。

　　第十五條 有下列情形之一的，不予注冊：

　　(一)不具有完全民事行為能力的;

　　(二)因受刑事處罰，自刑罰執行完畢之日起至申請注冊之日止不滿二年的;

　　(三)受吊銷醫師執業證書行政處罰，自處罰決定之日起至申請注冊之日止不滿二年的;

　　(四)有國務院衛生行政部門規定不宜從事醫療、預防、保健業務的其他情形的。

　　受理申請的衛生行政部門對不符合條件不予注冊的，應當自收到申請之日起三十日內書面通知申請人，并說明理由。申請人有異議的，可以自收到通知之日起十五日內，依法申請復議或者向人民法院提起訴訟。

　　第十六條 醫師注冊后有下列情形之一的，其所在的醫療、預防、保健機構應當在三十日內報告準予注冊的衛生行政部門，衛生行政部門應當注銷注冊，收回醫師執業證書：

　　(一)死亡或者被宣告失蹤的;

　　(二)受刑事處罰的;

　　(三)受吊銷醫師執業證書行政處罰的;

　　(四)依照本法第三十一條規定暫停執業活動期滿，再次考核仍不合格的;

　　(五)中止醫師執業活動滿二年的;

　　(六)有國務院衛生行政部門規定不宜從事醫療、預防、保健業務的其他情形的。

　　被注銷注冊的當事人有異議的，可以自收到注銷注冊通知之日起十五日內，依法申請復議或者向人民法院提起訴訟。

　　第十七條 醫師變更執業地點、執業類別、執業范圍等注冊事項的，應當到準予注冊的衛生行政部門依照本法第十三條的規定辦理變更注冊手續。

　　第十八條 中止醫師執業活動二年以上以及有本法第十五條規定情形消失的，申請重新執業，應當由本法第三十一條規定的機構考核合格，并依照本法第十三條的規定重新注冊。

　　第十九條 申請個體行醫的執業醫師，須經注冊后在醫療、預防、保健機構中執業滿五年，并按照國家有關規定辦理審批手續;未經批準，不得行醫。

　　縣級以上地方人民政府衛生行政部門對個體行醫的醫師，

　　應當按照國務院衛生行政部門的規定，經常監督檢查，凡發現有本法第十六條規定的情形的，應當及時注銷注冊，收回醫師執業證書。

　　第二十條 縣級以上地方人民政府衛生行政部門應當將準予注冊和注銷注冊的人員名單予以公告，并由省級人民政府衛生行政部門匯總，報國務院衛生行政部門備案。

　　第31題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點3：原發性肺結核病的病變特點及結局;

　　原發性肺結核病是指機體第一次感染結核桿菌引起的肺結核病，多發生于兒童，少數可發生于免疫功能低下的成人。

　　1.病變特點

　　結核桿菌經呼吸道進入肺內，首先在肺通氣較好的上葉下部或下葉上部靠近肺膜處，形成肺內原發灶。原發灶一般為一個，圓形，直徑多在1cm左右，色灰黃。病灶開始為滲出性，繼而發生干酪樣壞死。結核桿菌很快侵入淋巴管，隨淋巴液到所屬肺門淋巴結，引起結核性淋巴管炎和肺門淋巴結腫大及干酪樣壞死。肺的原發灶、淋巴管炎和肺門淋巴結結核三者合稱原發綜合征，是原發性肺結核病的病變特點。

　　2.發展和結局

　　絕大多數原發性肺結核病患者在感染過程中因機體免疫力增強而自然痊愈。小的病灶可完全吸收或纖維化，較大的干酪樣壞死灶可發生纖維包裹和鈣化。少數患兒因營養不良或同時患有其他傳染病，使病情惡化，肺內及肺門淋巴結病變繼續擴大，結核桿菌可通過淋巴道、血道和支氣管播散。

　　(1)淋巴道播散：肺門淋巴結病變進展時，結核桿菌可沿淋巴管蔓延到氣管、支氣管、縱隔、鎖骨上下淋巴結，也可逆行至腹膜后及腹股溝淋巴結引起病變。初期淋巴結腫大，繼之出現干酪樣壞死并液化。淺表淋巴結結核有時可穿破皮膚，形成經久不愈的賽道。

　　(2)血道播散：多為原發性肺結核病的播散方式。

　　①全身粟粒性結核病：肺內原發灶干酪樣壞死擴大，破壞肺靜脈分支，大量結核桿菌一次性進入血循環，形成結核性敗血癥，播散到全身各臟器，如肺、肝、腎、脾、腦及腦膜、腹膜等處。形成密集分布、大小一致、灰白色粟粒狀的結核病灶，可發生干酪樣壞死。臨床上，病情危重，有明顯中毒癥狀。如細菌少量多次進入體循環，病灶大小、新舊各異，稱慢性全身粟粒性結核病;

　　②肺粟粒性結核病：常為全身粟粒性結核病的一部分。有時可僅局限于肺內，這是由于支氣管周圍或縱隔淋巴結干酪樣壞死物破入附近靜脈，或液化壞死物隨淋巴液經靜脈角入血到右心，經肺動脈播散至兩肺所致。肺原發綜合征鈣化后，結核桿菌也可由肺外結核病灶少量多次侵入血流，再播散于兩側肺內，形成大小、新舊各異的病灶，稱慢性肺粟粒性結核病。

　　(3)肺外器官結核病：大多是原發性肺結核病經血道播散的后果。當機體抵抗力強時，少量入血液中的結核桿菌在骨、腎、腦等器官潛伏下來，成為日后肺外器官結核病的來源。

　　第32題

　　試題答案：C

　　第33題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點2：氯丙嗪的不良反應;

　　1.一般不良反應

　　表現為嗜睡、無力、視力模糊、鼻塞、心動過速、口干及便秘等中樞神經及自主神經系統副作用。長期應用可致乳房腫大、閉經及生長減慢等。本品靜注后由于其α受體阻斷作用，可致體位性低血壓。

　　2.錐體外系反應

　　(1)帕金森綜合征

　　肌張力增高，面部表情呆板，動作遲緩，肌震顫，流涎等。

　　(2)急性肌張力障礙

　　多在用藥后1～5天出現，可見舌、面、頸背部肌肉痙攣，患者出現強迫性張口、仲舌、斜頸、呼吸運動障礙及吞咽困難。

　　(3)靜坐不能

　　患者出現坐立不安，反復徘徊。

　　(4)遲發性運動障礙

　　表現為不自主、有節律的刻板運動，如吸吮、舐舌、咀嚼等。

　　一般認為，上述前三種癥狀可用中樞抗膽堿藥治療。而遲發性運動障礙可能與氯丙嗪長期阻斷突觸后DA受體，使DA受體數目增加有關，用抗膽堿藥治療反可使之加重。

　　3.過敏反應

　　常見皮疹、光敏性皮炎。少數患者出現肝細胞內微膽管阻塞性黃疸及急性粒細胞缺乏，應立即停藥。

　　第34題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點10：消化性潰瘍的并發癥的臨床表現;

　　1.上消化道出血

　　消化性潰瘍為最常見的病因。DU者容易發生。出血量與被侵蝕的血管大小有關。輕者(出血50～100ml)表現為黑糞，重者出現嘔血，超過1000ml可致循環障礙，發生眩暈、出汗、血壓下降和心率加速，在半小時內出血量超過1500ml會發生休克。

　　2.潰瘍穿孔

　　(1)游離穿孔：潰瘍穿孔潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎。多發生于前壁或小彎側。有突發性劇烈腹痛，腹壁呈板樣僵直，有壓痛和反跳痛，伴氣腹癥。

　　(2)穿透性潰瘍：潰瘍穿透至毗鄰實質性器官如肝、胰、脾等。腹痛規律改變，頑固而持續。如穿透入胰，腹痛可放射至背部，血清淀粉酶顯著升高。

　　(3)潰瘍穿透入空腔器官可形成瘺管。

　　3.幽門梗阻

　　主要由DU或幽門管潰瘍引起，潰瘍急性發作時因炎癥水腫和幽門平滑肌痙攣而引起暫時梗阻，而瘢痕收縮則可引起持久性慢性梗阻，胃排空延遲，上腹部有蠕動波，嘔吐酸酵宿食，清晨空腹時體檢胃有振水聲。

　　4.癌變：少數GU可發生癌變。

　　第35題

　　試題答案：B

　　第36題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點8：缺鐵性貧血的臨床表現;

　　1.原發病表現

　　如黑便、腹部不適(消化性潰瘍、腫瘤、痔瘡)、腹痛、大便性狀改變(腸道寄生蟲感染)、月經量過多等。

　　2.貧血表現

　　常見癥狀為乏力、易倦、頭痛、頭暈、眼花、耳鳴、心悸、氣短及皮膚粘膜蒼白。

　　3.組織缺鐵表現

　　精神行為異常;體力、耐力下降;兒童生長發育遲緩、智力低下;口腔炎、舌炎、舌乳頭萎縮、口角皸裂、吞咽困難;毛發干枯、脫落;皮膚干燥、皺縮;指(趾)甲缺乏光澤、脆薄易裂、重者變平，甚至凹下呈勺狀(匙狀甲)。

　　第37題

　　試題答案：E

　　第38題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：短暫性腦缺血發作的臨床表現;

　　短暫性腦缺血發作(TIA)是由于局部腦組織一過性血液供應障礙而引起局灶性神經功能缺損。每次發作持續數分鐘至l小時，癥狀在24小時內完全恢復，但可反復發作。可能病因為動脈粥樣硬化、動脈狹窄、心臟病、血液成分改變、血流動力學變化等。臨床表現如下：

　　1.頸內動脈系統TIA

　　(1)常見癥狀：對側單肢無力或輕偏癱，可伴有對側面部輕癱，系大腦中動脈供血區或大腦中動脈與大腦前動脈皮層支的分水嶺區缺血的表現。

　　(2)特征性癥狀

　　①眼動脈交叉癱(病變側單眼一過性黑蒙或失明、對側偏癱及感覺障礙)和Homer征交叉癱(病變側Horner征、對側偏癱)。

　　②主側半球受累可出現失語癥。

　　(3)可能出現的癥狀

　　①對側單肢或半身感覺異常，如偏身麻木或感覺減退，為大腦中動脈供血區缺血的表現。

　　②對側同向性偏盲。

　　2.椎-基底動脈系統TIA

　　(1)常見癥狀：眩暈、平衡失調，大多數不伴有耳鳴(腦干前庭系缺血表現);少數可伴耳鳴(內聽動脈缺血致內耳受累)。

　　(2)特征性癥狀

　　①跌倒發作：表現患者轉頭或仰頭時，下肢突然失去張力而跌倒，無意識喪失，常可很快自行站起;系下部腦干網狀結構缺血所致。

　　②短暫性全面性遺忘癥(TGA)：發作時出現短時間記憶喪失，病人對此有自知力，持續數分鐘至數十分鐘;發作時對時間、地點定向障礙，但談話、書寫和計算能力保持，是大腦后動脈顳支缺血累及邊緣系統的顳葉海馬、海馬旁回和穹隆所致。

　　③雙眼視力障礙發作：因雙側大腦后動脈距狀支缺血而致枕葉視皮層受累，引起暫時性皮質盲。

　　(3)可能出現的癥狀

　　①吞咽障礙、構音不清。

　　②共濟失調。

　　③意識障礙伴或不伴瞳孔縮小。

　　④一側或雙側面、口周麻木或交叉性感覺障礙。

　　⑤眼外肌麻痹和復視。

　　⑥交叉性癱瘓。

　　第39題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆考點15：意志及其障礙;

　　意志是指個體自覺地確立目標，同時自覺地采取行動，并在行動中克服困難以最終達到目的的心理過程。意志活動的特征為：①指向性;②目的性：③自覺性;④果斷性。⑤自制性。常見的意志障礙有：

　　1.意志增強

　　表現為意志活動增多，與其他精神活動有密切的內在聯系，或以其為基礎，或受其支配和影響。如在被害妄想者的反復訴訟上告;嫉妒妄想者對其配偶的跟蹤影視行為等。

　　2.意志減退或缺乏

　　患者在日常生活中缺乏主動性要求與行動，常與情感淡漠或情緒低落有關。對任何事物缺乏興趣，對處境無所要求，對今后沒有打算，整日臥或呆坐、呆立、生活懶散，需要督促或照料、護理。意志缺乏屬于精神分裂癥的陰性癥狀之一，也見于抑郁癥。

　　3.猶豫不決

　　表現為遇事缺乏果斷，常常反復考慮，不知如何是好。矛盾指向表現為同一事物，同時出現兩種完全相反的意向和情感。

　　第40題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點8：思維形式障礙;

　　包括思維過程障礙和思維邏輯結構障礙。前者可表現為聯想的速度、結構和連貫性等方面的障礙，后者是指概念的運用和判斷推理等方面的邏輯紊亂。主要癥狀有：

　　1.思維奔逸：表現為聯想速度明顯加快，概念大量涌現，甚至來不及表達，患者的言語增多，口若懸河，滔滔不絕，詼諧風趣，引人發笑。由于注意力易隨境轉移而致話題隨之改變，缺乏重點。聯想奔逸時的前后概念之間均存在有內在的聯系，出現音連或意連，見于躁狂狀態。

　　2.思維遲緩：與思維奔逸相反，思維受到抑制，概念形成緩慢，思維速度受阻，應答反應遲鈍，思考困難，言語緩慢。見于抑郁癥、癡呆等。

　　3.思維貧乏：此癥狀在外表上雖與上述癥狀相似，但本質則不相同。其主要特點是思維內容空虛，概念和詞匯貧乏，對一般詢問往往無明確應答性反應，或僅簡單的答以“不知道”，“沒有什么”，平時也不主動說話，病人對此漠然處之。思維貧乏往往與情感淡漠，意志缺乏相伴隨出現，構成精神分裂癥的三項基本陰性癥狀。思維貧乏也可見于癡呆狀態。

　　4.思維散漫：是思維的目的性、連貫性和邏輯性的障礙，表現為聯想松弛、內容混亂，對很簡單的問題也很難說清楚，交談困難。一般情況下談話的語句尚完整，但語句之間的結構缺乏緊密聯系，使人難以理解其主題和意義。見于精神分裂癥。

　　5.思維破裂：思維結構的松弛較思維散漫時更為嚴重，甚至不能表達一個完整的句子，言語支離破碎，或為詞匯的雜亂堆積，稱“詞的雜拌”。見于精神分裂癥。思維不連貫：在意識障礙情況下出現類思維破裂，其言語內容可能更加雜亂、語句片斷，毫無主題可言。常見于感染或中毒、顱腦外傷引起的意識障礙、癲 性精神障礙。

　　6.病理性贅述：以思維過程中主題轉換帶有粘滯性、停留在某些枝節問題上而抓不住主要環節為其主要特征。病人表現講話哆嗦，講半天講不到主題上。當醫生要求病人回答簡要的中心，病人固執地按照自己的思維過程贅述下去。此種思維聯想障礙多見于各種腦器質性損害所致的精神障礙，最典型的是癲 性精神障礙。

　　7.思維中斷：在無意識障礙或外界干擾等情況下的思路突然被阻，表現為談話突然中斷，停頓片刻后再開口時，已換了內容或另一話題，患者常形容此刻的思路出現了“空白”或不能解釋。見于精神分裂癥。

　　8.思維被奪：在意識清晰時無外界原因，病人體驗到其思維被某種外力奪走。是診斷精神分裂癥的重要癥狀。

　　9.思維插入：患者感到某種思維不屬于自己，而是別人或某種外力將思維強行塞入患者的大腦，部分病人可對這些不自主的思潮過程作出妄想性的解釋。

　　10.思維云集：又稱強制性思維，是指思潮不受患者意愿的支配，強制性的大量涌現在腦內。內容往往雜亂無章。患者也感到意外，甚至是厭惡的。常突然出現、迅速消失。多見于精神分裂癥。

　　11.思維化聲：病人思考時體驗到自己的思想同時變成了言語聲，自己能聽到，是精神分裂癥的特征性癥狀之一。

　　12.思維擴散：病人體驗到自己的思想一出現，即盡人皆知，覺得自己的思想與人共享，毫無隱私可言，是診斷精神分裂癥的重要癥狀。

　　13.象征性思維：患者將一事物的具體概念與抽象概念混淆，病人以無關的具體概念來代表某一抽象概念，不經病人自己解釋，別人無法理解。多見于精神分裂癥。

　　14.語詞新作：病人將不同含義的概念或詞融合、濃縮在一起，或作無關的拼湊，或自創文字、圖形、符號，并賦予特殊的概念，如不經患者解釋，旁人無法理解。多見于精神分裂癥。

　　15.邏輯倒錯性思維：推理缺乏邏輯性，既無前提也無根據，或因果倒置，推理離奇古怪，不可理解。見于精神分裂癥等。

　　16.強迫觀念：是一些反復出現的想法、沖動、印象或觀念，患者明知不必要、不合理或毫無意義而想排除，卻難以克制，無法擺脫。常伴有緊張、焦躁不安或強迫行為。見于強迫癥、精神分裂癥(早期或恢復期)等。

　　第41題

　　試題答案：A

　　第42題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點11：硬膜外血腫;

　　1.形成機制

　　與顱骨損傷有密切關系，骨折或顱骨的短暫變形撕破位于骨溝內的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血，或骨折的板障出血。血液積聚于顱骨與硬腦膜之間，在硬腦膜與顱骨分離過程中，又可撕破一些小血管，使血腫更加增大。由于顱蓋部的硬腦膜與顱骨附著較松，易于分離。顱底部硬腦膜與顱骨附著較緊，所以硬膜外血腫多位于顱蓋部。引起顱內壓增高與腦疝的出血量，可因出血速度、代償功能、原發性腦損傷的輕重等而異。一般成人幕上20ml，幕下10ml即有可能形成腦疝，絕大多數屬急性型，需手術治療。

　　出血來源包括：(1)腦膜中動脈損傷;(2)矢狀竇損傷;(3)板障靜脈出血;(4)腦膜前動脈損傷;(5)橫竇損傷

　　2.臨床表現與診斷

　　(1)外傷史：局部有傷痕、顱骨X線片有骨折，尤其是骨折線跨過腦膜中動脈或靜脈竇者。

　　(2)意識障礙：進行性顱內壓增高引起腦疝造成意識障礙，多發生在傷后數小時至1～2天內。由于受原發傷的影響，意識障礙分三種形式。典型表現為中間清醒期。

　　①昏迷-清醒-昏迷：原發損傷輕，昏迷時間短，繼發損傷緩。原發昏迷清醒后，經過一段中間清醒期后，進入繼發昏迷。

　　②持續昏迷：原發損傷重，原發昏迷尚未清醒即進入繼發昏迷。

　　③清醒-昏迷：原發損傷甚輕，無昏迷，直接進入繼發昏迷。

　　大多數患者在進入繼發昏迷前，已有頭痛、嘔吐、煩躁不安或淡漠、嗜睡、定向不準、遺尿等表現，足以提示已進入腦疝前期。

　　(3)瞳孔改變：腦疝早期動眼神經受刺激，患側瞳孔縮小，對光反射遲鈍。隨著動眼神經和中腦受壓，患側瞳孔進行性散大，對光反射消失、眼瞼下垂，隨后對側瞳孔散大。

　　(4)錐體束征：對側肢體進行性肌力下降、肌張力增高、腱反射亢進、病理征陽性。去大腦強直為晚期表現。

　　(5)生命體征變化：血壓升高、呼吸慢不平穩、脈搏減緩、體溫升高。

　　(6)CT表現：在顱骨內板與腦表面之間呈梭形或弓形增高密度影。

　　第43題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆考點9：狹窄骨盆在分娩時的處理;

　　原則是明確狹窄骨盆的類別和程度，了解胎位、胎兒大小、胎心率、宮縮強弱、宮頸擴張程度、破膜與否，結合年齡、產次、既往分娩史綜合判斷，決定分娩方式。

　　1.一般處理

　　安慰產婦，保證營養及水分攝入，必要時補液。監測宮縮強弱，勤聽胎心及檢查胎先露部下降程度。

　　2.骨盆入口平面狹窄的處理

　　(1)明顯頭盆不稱：骶恥外徑<16cm，骨盆入口前后徑<8.5cm者，足月活胎不能入盆，不能經陰道分娩，應行剖宮產。

　　(2)輕度頭盆不稱：骶恥外徑16～18cm，骨盆入口前后徑8.5～9.5cm，足月<3000g，胎心率正常，應試產。出現宮縮乏力，胎膜未破者在宮口擴張3cm時行人工破膜。破膜后宮縮較強，產程進展順利，多能經陰道分娩。若試產2～4小時，胎頭仍不入盆，或伴胎兒窘迫征象，應及時剖宮產。胎膜已破，為了減少感染，應適當縮短試產時間。

　　3.中骨盆及骨盆出口平面狹窄的處理

　　(1)中骨盆平面狹窄：胎頭俯屈及內旋轉受阻，易發生持續性枕橫位或枕后位。若宮口開全，胎頭雙頂徑達坐骨棘水平或更低，可經陰道助產。若胎頭雙頂徑未達坐骨棘水平，或出現胎兒窘迫征象，應剖宮產。

　　(2)骨盆出口平面狹窄：不應進行試產。常用出口橫徑與出口后矢狀徑之和估計出口大小。兩者之和>15cm，可多經陰道分娩;兩者之和在13～15cm時，多需胎頭吸引器或產鉗助產;兩者之和<13cm，足月活胎不能經陰道分娩，應行剖宮產。

　　4.骨盆三個平面均狹窄的處理

　　主要是均小骨盆。估計胎兒不大，頭盆相稱，可以試產。若胎兒較大，明顯頭盆不稱，胎兒不能通過產道，應盡早剖宮產。

　　5.畸形骨盆的處理

　　畸形嚴重、頭盆不稱明顯者，應及時剖宮產。

　　第44題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：子宮收縮乏力的原因、臨床特點和診斷;

　　1.原因

　　(1)頭盆不稱或胎位異常：胎兒先露部下降受阻，不能緊貼子宮下段及宮頸，因而不能引起反射性子宮收縮，導致繼發性子宮收縮乏力。

　　(2)子宮因素：子宮發育不良、子宮畸形(如雙角子宮等)、子宮壁過度膨脹(如雙胎、羊水過多、巨大胎兒等)、經產婦子宮肌纖維變性或子宮肌瘤等，均能引起子宮收縮乏力。

　　(3)精神因素：產婦精神緊張、恐懼、進食少臨產后過多消耗體力，均可導致子宮收縮乏力。

　　(4)內分泌失調：妊娠晚期和臨產后，參與分娩過程的主要激素分泌不足或功能不協調，如雌激素、縮宮素、前列腺素分泌不足，孕激素下降緩慢，子宮對乙酰膽堿的敏感性降低，致使子宮收縮乏力。

　　(5)藥物影響：臨產后不適當使用鎮靜劑與鎮痛劑，如嗎啡、苯巴比妥派替啶等，使子宮收縮受到抑制。

　　2.臨床特點與診斷

　　分為原發性和繼發性兩種。原發性指產程開始宮縮乏力，間歇長，產程進展慢;繼發性指產程開始宮縮正常，產程進展到某階段(多在活躍期或第二產程)宮縮轉弱。宮縮乏力有兩類。

　　(1)協調性宮縮乏力(低張性宮縮乏力)：宮縮具有正常的節律性、對稱性和極性，但收縮力弱，持續時間短，間歇期長且不規律，宮縮<2次/10分鐘。宮縮極期宮體不變硬，手指壓宮底肌壁出現凹陷，產程處長或停滯，宮腔內張力低，對胎兒影響不大。

　　(2)不協調性宮縮乏力(高張性宮縮乏力)：宮縮極性倒置，宮縮時宮底部不強，中段或下段強，宮縮間歇期宮壁不能完全松弛，表現為宮縮不協調，這種宮縮不能使宮口擴張，不能使胎先露部下降，屬無效宮縮。產婦自覺下腹持續疼痛，拒按，煩躁不安，脫水，電解質紊亂，腸脹氣，尿潴留;出現胎兒窘迫。檢查下腹有壓痛，胎位觸不清，胎心不規律，宮口擴張緩慢或不擴張，胎先露部下降延緩或停滯，產程延長。

　　(3)產程曲線異常：宮縮乏力導致產程曲線異常，有以下8種：

　　①潛伏期延長：從規律宮縮至宮口擴張3cm稱潛伏期。初產婦約需8小時，最大時限16小時，超過16小時稱潛伏期延長。

　　②活躍期延長：從宮口擴張3cm至宮口開全稱活躍期。初產婦約需4小時，最大時限8小時，超過8小時稱活躍期延長。

　　③活躍期停滯：進入活躍期后，宮口不再擴張2小時以上。

　　④第二產程延長：初產婦超過2小時，經產婦超過1小時尚未分娩。

　　⑤第二產程停滯：第二產程達1小時胎頭下降無進展。

　　⑥胎頭下降延緩：活躍晚期至宮口開大9～10cm，胎頭下降速度<1cm/小時。

　　⑦胎頭下降停滯：胎頭停留在原處不下降1小時以上。

　　⑧滯產：總產程超過24小時。

　　第45題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆考點11：臀先露;

　　1.臨床分類

　　根據兩下肢所取的姿勢分為：

　　(1)單臀先露或腿直臀先露：胎兒雙髖關節屈曲，雙膝關節直伸，以胎臀為先露。最多見。

　　(2)完全臀先露或混合臀先露：胎兒雙髖關節及雙膝關節均屈曲，以胎臀和雙足為先露。較多見。

　　(3)不完全臀先露：以一足或雙足，一膝或雙膝或一足一膝為先露。較少見。

　　2.診斷

　　(1)臨床表現：胎臀不能緊貼宮頸，常發生宮縮乏力，宮頸擴張緩慢，產程延長。

　　(2)腹部檢查：子宮呈縱橢圓形。宮底觸到圓而硬、按壓有浮球感的胎頭;恥骨聯合上方觸到不規則、軟而寬的胎臀，胎心在臍左(或右)上方聽得最清楚。

　　(3)肛查及陰道檢查：肛查觸及軟而不規則的胎臀或胎足、胎膝。肛查不能確定需行陰道檢查。陰道檢查時，了解宮頸擴張程度及有無臍帶脫垂。若胎膜已破，可直接觸及胎臀、外生殖器及肛門。手指放入肛門內有環狀括約肌收縮感，取出手指見有胎糞。

　　(4)B型超聲檢查：能確定臀先露類型及胎兒大小，胎頭姿勢。

　　3.對母兒的影響

　　(1)對母體的影響：容易發生胎膜早破或繼發性宮縮乏力，增加產后出血和產褥染機會。宮口未開全強行牽拉，易造成宮頸撕裂，甚至延及子宮下段。

　　(2)對胎兒的影響：發生胎膜早破，臍帶容易脫出，臍帶受壓可致胎兒窘迫甚至死亡。后出胎頭牽出困難，易發生新生兒窒息、鎖骨骨折、臂叢神經損傷及顱內出血。

　　4.妊娠期處理

　　臀先露于妊娠30周前多能自行轉為頭先露，不需處理。妊娠30周后仍為臀先露應予矯正。常用方法有：1胸膝臥位每日2次，每次15分鐘，連續作 1周后復查;2激光照射或艾炙至陰穴每日1次，每次15～20分鐘，5次為一療程;3外倒轉術用于上述矯正方法無效者，于妊娠32～34周行外倒轉術。術前半小時口服硫酸舒喘靈4.8mg。

　　5.分娩期處理

　　分娩初期作出正確判斷，決定分娩方式。

　　(1)剖宮產指征

　　狹窄骨盆、軟產道異常、胎兒體重大于3500g、胎兒窘迫、高齡初產、有難產史、不完全臀先露等。

　　(2)決定經陰道分娩的處理

　　①第一產程：應側臥，不宜站立走動。不灌腸，少做肛查，避免胎膜破裂。一旦破膜立即聽胎心。若胎心變慢或變快應肛查，必要時陰道檢查，了解有無臍帶脫垂。若有臍帶脫垂，胎心尚好，宮口未開全，需立即剖宮產。若無臍帶脫垂，嚴密觀察胎心及產程進展。為使宮頸和陰道充分擴張，消毒外陰后，用“堵”外陰法。宮縮時用無菌巾以手掌堵住陰道口。讓胎臀下降，待宮口及陰道充分擴張后才讓胎臀娩出。

　　②第二產程：導尿排空膀胱。初產婦應作會陰側切術。有3種分娩方式：

　　1)自然分娩：胎兒娩出不作任何牽拉。極少見。

　　2)臀助產術：當胎臀自然娩出至臍部后，胎肩及后出胎頭由接產者協助娩出。臍部娩出后，一般應在2～3分鐘娩出胎頭，最長不能超過8分鐘。后出胎頭娩出用單葉產鉗效果佳。

　　3)臀牽引術：胎兒全部由接產者牽拉娩出，對胎兒損傷大不宜采用。

　　③第三產程：產程延長易并發子宮乏力性出血。胎盤娩出后，肌注縮宮素防止產后出血。行手術操作及軟產道損傷應及時縫合，并給抗生素預防感染。

　　第46題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：21-三體綜合征的鑒別診斷;

　　典型病例根據其特殊面容、皮膚紋理特點和智能低下，即可確定診斷。嵌合型患兒、新生兒或癥狀不典型的智能低下患兒都應作染色體核型分析鑒別。

　　本病應與先天性甲狀腺功能減低癥鑒別，后者在出生后可有嗜睡、哭聲嘶啞、喂養困難、腹脹、便秘等癥狀，舌大而厚，但無本癥的特殊面容。可檢測血清TSH，T4和染色體核型分析進行鑒別。

　　第47題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點6：房間隔缺損的臨床表現和并發癥;

　　房間隔缺損的癥狀隨缺損大小而有區別，輕者可無全身癥狀，僅在體格檢查時發現胸骨左緣第2～3肋間有收縮期雜音。大型缺損者因體循環血量減少而影響生長發育，患兒體格瘦小、乏力、多汗和活動后氣促。當劇哭、肺炎或心力衰竭時可出現暫時性青紫(暫時性的肺動脈高壓，出現暫時性的右向左分流所致)。體檢可見心前區隆起，心尖搏動彌散，心濁音界擴大，大多數病例于胸骨左緣第2～3肋間可聞及Ⅱ～Ⅲ級收縮期雜音，呈噴射性，系右心室排血量增多，引起右心室流出道(肺動脈瓣)相對狹窄所致。肺動脈瓣區第二音亢進并固定分裂(分裂不受呼吸影響)。左向右分流量較大時，可在胸骨左緣下方聽到舒張期雜音(系三尖瓣相對狹窄所致)。原發孔缺損伴二尖瓣裂者，心前區有二尖瓣關閉不會的吹風樣雜音。房間隔缺損的并發癥是;支氣管肺炎、充血性心力衰竭、肺水腫及亞急性細菌性心內膜炎。

　　第48題

　　試題答案：A

　　試題解析：

　　輸注白蛋白具有良好的利尿、消腫作用，但并不能糾正低蛋白血癥，反復輸注還可能因增加腎臟的負擔而延遲腎病緩解和增加復發機會。

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點11：腎病綜合征的治療;

　　1.一般治療

　　(1)休息：腎病綜合征患兒出現嚴重水腫高血壓時需臥床休息，一般情況下適當活動以減少血栓形成的可能，對高脂血癥亦有一定作用。

　　(2)飲食：不主張腎病綜合征患兒長期禁鹽，給予低鹽(1～2g/d)飲食，優質蛋白飲食，蛋白攝入2g/(kg•d)左右，以減少尿蛋白排出，減輕腎臟負荷。注意補充高鈣食物及VitD制劑及微量元素。

　　(3)利尿劑應用：腎病綜合征患兒尿少，水腫明顯或血尿增高時可適當使用利尿劑，注意不宜長期使用，以免造成電解質紊亂，明確診斷使用激素后一般1～2周內可出現利尿效應，對于激素不敏感者及未用激素前之水腫患兒，常用利尿劑有氫氯噻噻嗪、螺內脂及呋塞米，對于水腫明顯。循環容量相對不足患兒可快速靜滴低分子右旋糖酐10ml/kg后靜推呋塞米或給予多巴胺3～4μg/(kg•min)加呋塞米靜滴后追加用呋塞米利尿，具有良好的利尿效果。注意一般情況下盡量不使用無鹽白蛋白靜滴消腫，以免加重腎臟操作，大量腹水患兒可采用腹水回輸方法治療。

　　2.激素治療

　　(1)潑尼松中、長程療法：①先用潑尼松每日1.5～2.0mg/kg，分3～4次服用，共4周;②若4周內尿蛋白陰轉，則改為潑尼松2mg/kg，隔日早餐后頓服，繼用4周，以后每2～4周減量一次，直至停藥。療程達6個月者為中程療法，達9個月者為長程療法。

　　(2)潑尼松短程療法：①潑尼松每日2mg/kg，分3～4次服用，共4周;②4周后不管效應如何，均改為潑尼松1.5mg/kg隔日晨頓服，共4周，全療程共8周，然后驟然停藥，短程療法易于復發。

　　(3)激素療效的判斷：①激素敏感;激素治療后8周內尿蛋白轉陰、水腫消退;②激素部分敏感;治療后8周內水腫消退，但尿蛋白仍+～++;③激素耐藥;治療滿8周，尿蛋