調查：分級診療難在哪里？
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中央電視臺新聞頻道《朝聞天下》5月23日播出了題為《分級診療難在哪里》的記者調查。特別提到了成都市鼓勵三甲醫院與縣級醫院通過“托管”的方式，建立緊密型醫療聯合體，實現城市三甲醫院的管理、技術、人才下沉，提升基層服務能力，以最終實現建成小病不出鄉大病不出縣的分級診療服務體系。
患者無序就醫 大醫院依然看病難
新醫改實施以來，我國就提出建立分級診療服務體系，緩解看病難。5年過去了，成效并不明顯。
國家衛生計生委公布的一季度全國醫療服務情況顯示，全國三級醫院出院人數同比增長17.5%，而社區、鄉鎮等基層醫療機構同比下降1.9%，這一升一降表明，城市大醫院看病難的問題不但沒有緩解，反而有加劇的趨勢。
北京是全國優質醫療資源最集中的城市之一。據北京市衛生計生委統計，去年全市醫療機構診療人次達2.19億，外來就醫流動人口平均每天達70萬，北京也被人們稱為“全國看病中心”。然而在三甲醫院就診的病人中，大約30%的病人并不是疑難重癥，應該在基層醫院就能治療。對此，北京市衛生計生委主任方來英表示，大量的常見病，包括一般性的慢性病的維持性治療，以及健康保健這些工作都應該在基層完成。
不僅北京、上海、廣州等特大城市看病難，近年來一些二、三線城市的三甲醫院看病難的現象也開始凸顯。在成都市第三人民醫院心血管內科，記者遇到患者李蘭香女士，她來自峨眉山市，由于胸口疼痛，一大早就趕到醫院，但還是沒掛上號。她找到主任醫師蔡琳，希望給加個號。
記者問她：“為啥這么遠跑到這兒來看病 這兒這么緊張?”李蘭香答道：“三醫院的技術好嘛!就是打算問一下醫生看能不能給我加個號。”
但李蘭香最終沒有拿到加號。對此，三醫院的醫務人員解釋說：“我們只對急診病人加號。 你最近做的彩超是好的，你不屬于危急重癥，如果很急的話，我們肯定給你加。”
醫生蔡琳也說，她也沒辦法，一個上午她本來應該看30個病人，但現在加到了40多個號。其實像李蘭香這樣輕微的心臟疾病在當地就能得到治療，沒必要大老遠跑到成都來。
沒拿到加號的李蘭香感到很無奈：“那個醫生加不上號了。算了嘛，我就看下午能不能看上。如果下午實在不能看，就只有再耽誤幾天了。這么遠跑來看個病，要等兩三天才看得到。”
其實根據統計，成都市第三人民醫院每天接診的患者中，大約70%應該到社區或者一二級醫院接受治療，這些常見病患者擠占了有限的醫療資源，導致疑難急重患者看病難。
山東濱州醫學院附屬醫院是當地最大的一家三級甲等醫院，去年開展手術近3萬例，住院床位“一床難求”。院長王強說，他們醫院所做的手術中，50%以上應該在縣級醫院完成。
濱州醫學院附屬醫院院長王強說：“其實我們就是說做了一些縣醫院能夠做的活，這些活兒以后應該沉下，或者是早期把手術這一關做好以后，讓他回到基層進行康復，也是減少醫療資源浪費的一種手段。”
基層患者就醫 為何舍近求遠
“小病到社區、大病去醫院”是新醫改倡導的就醫模式。近年來，各地利用醫保報銷政策引導患者到基層就醫，比如鄉鎮衛生院住院報銷比例高達90%，縣級醫院為70%，大型三甲醫院報銷比例僅為50%左右，但這樣的政策還是擋不住涌向大醫院的人流。據統計，全國三甲醫院每天接診的患者中，接近70%可到社區醫院或者一二級醫院接受治療。人們為什么舍近求遠，非得跑到城市大醫院去看病呢?
對于這一現象，蒲江縣人民政府副縣長劉琳說：“困難在什么地方呢?比如說我們的設施設備、我們的學科建設、還有包括我們的診療水平和能力與老百姓的期盼確實還有一定距離。”
我國醫療服務存在明顯的地區和城鄉差異。據國家衛生計生委統計，每千人口執業醫師城市為3.19人、農村為1.4人。河北省邯鄲市經濟技術開發區醫院，原來只有外科、內科、婦產科三個臨床科室，大約70%的病人都得轉到區外治療。以前為啥讓病人轉到區外治療?
邯鄲市中心醫院開發區分院副院長張希洲解釋：“這種病人，我們這兒能治，但是如果出現并發癥，或者病情突然變化了，那個時候我們處理不了，我們有后顧之憂，所以說這樣的病人，我們以前不敢收。”
正是由于基層醫療資源匱乏，導致大量患者涌向城市大醫院，打亂了城鄉三級醫療服務體系的格局。
我國醫療機構分為三個等級，被稱為“寶塔式”結構。一級醫療機構是塔基，包括社區衛生服務中心及鄉鎮衛生院，承擔基本醫療管理功能。二級醫療機構是塔身，包括一些中小型醫院，承擔常見病、慢性病的治療和康復。三級醫療機構是塔尖，定位于疑、難、急、重癥的診治。在這樣的醫療服務體系中，80%以上的患者應該在“塔基”和“塔身”看病。而“塔尖”部分的優勢醫療資源，應該集中解決20%的疑難重癥患者。而現實的情況恰恰顛倒了，80%的患者都涌到大醫院，在這里就診，在這里康復治療，占用大量資源，導致大醫院人滿為患、一號難求，基層醫院門庭冷落、難以維持。
“所以我們把分級診療就提到了整個中國醫改的一個中心位置上來。分級診療，我覺得不能夠把它僅僅看成一個政府行政措施要推進的東西，它的核心一定是意味著，我們醫療服務技術品牌資金硬件軟件資源的下沉，這是一個根本性的下沉，而不是表面上的下沉。”國務院醫改老師咨詢委員會委員劉國恩說。
醫療聯合體 為分級診療探路
怎樣才能將優質醫療資源下沉，盡快提升基層醫療水平呢?正在各地推行的“醫療聯合體”為實現分級診療開辟了新的路徑。
北大人民醫院與全國280多家醫院建立醫療共同體，通過遠程醫療系統培訓基層醫務人員，實現疑難病例會診，醫療信息共享，病人雙向轉診。在北大人民醫院骨科病房，記者遇到來自山東省金鄉縣人民醫院的骨科醫生張乾，他和其他5名同事將在這里接受一年的培訓。張乾說：“主要還是學習一些診斷、治療以及手術的方式，尤其一些特殊病例，在你從醫生涯中如果碰到一例，你都會有一定的收獲。”金鄉縣人民醫院院長宋昌穩說：“有一些疾病你認識不了，你解決不了，那你必須往上轉診，所以在培養人才上，對縣級醫院來說是當務之急。”
成都市鼓勵三甲醫院與縣級醫院通過“托管”的方式，建立緊密型醫療聯合體，實現城市三甲醫院的管理、技術、人才下沉，提升基層服務能力。蒲江縣79歲的尿毒癥患者鐘金文大爺 ，他的家離縣醫院不到一公里，但由于縣醫院沒有透析機，他只能到70公里以外的成都去透析，由于每周要透析三次，他不得不在成都租房住。成都市第三人民醫院托管縣醫院之后，建起了透析室，今年4月，他成了這里的第一批病人。鐘大爺高興地說：“現在給我解決了大問題了，解決了很大的麻煩事，還有經濟上也給我大大減輕了負擔，安逸得很!”
為實現大病不出縣，成都市第三人民醫院幫助蒲江縣人民醫院建起了呼吸內科、心血管內科、神經內科以及重癥醫學科。年門診量由2011年托管前的18萬增長到去年的30萬人次。
成都市第三人民醫院副院長程弓說，托管三年來，他們搶救了急危重癥病人近兩千人，搶救成功率達到90.1%。
成都市第三人民醫院蒲江醫院常務副院長曾雪峰還表示，他們現在正在做的一個事情就是，將二級醫院蒲江縣醫院優質資源再往下沉 到鄉鎮公立醫院，這樣就建成一個網絡――就是衛生計生委提出的小病不出鄉大病不出縣，最終就是分級診療。
全科醫生緊缺 成分級診療瓶頸
“醫療聯合體”解決了縣醫院醫療水平提升問題，在分級診療體系的第一道關口――社區和鄉鎮衛生院，最緊缺的是什么呢?是全科醫生。得了小病，能夠及時治療;得大病了，能夠準確鑒別、及時轉診。然而全科醫生緊缺，已成為分級診療推進緩慢的重要原因。
家住江蘇省泰州市海陵區的王鳳英大腿骨折，立即趕到家附近的社區衛生服務中心，為她接診的全科醫生診斷為粉碎性骨折，情況比較嚴重，衛生服務中心立即通過雙向轉診綠色通道將她轉到泰州市第四人民醫院，手術結束后，王鳳英轉回社區進行康復理療，這為行動不便的她省了不少麻煩，“社區里面康復理療，方便又經濟。”
泰州患者王鳳英的就醫經歷，就是新醫改所提倡的“基層首診，雙向轉診”的分級診療模式。但是在我國大部分地區的基層醫療機構，由于缺乏百姓信任的全科醫生，“分級診療”推行緩慢。全科醫生是綜合程度較高的醫學人才，被稱為居民健康的守門人，在多數國家，全科醫生占醫生總數的30%～60%，衛生業務量占一半以上，工資收入超過多數專科醫生。目前我國全科醫生僅占醫師總數的4.3%，尤其在鄉鎮衛生院一級，幾乎沒有專科院校畢業的全科醫生，難以推行分級診療、雙向轉診制度。
對此，國務院醫改老師咨詢委員會委員劉國恩指出：“全科醫生如果不解決，中國的醫改是很難想象能成功的。”
丁莉是宜賓市翠屏區一所鄉鎮衛生院的全科醫生，這段時間她正在宜賓市第二中醫院接受多學科的技能培訓，培訓三個月后她將作為家庭醫生，與當地居民實行簽約服務。為緩解全科醫生緊缺問題，“十二五”期間，我國將通過基層醫生轉崗培訓、醫學生規范化培訓等多種途徑，培養15萬名全科醫生。到2020年，將初步建立全科醫生制度，基本實現城鄉每萬名居民有2-3名合格的全科醫生。
來源: 成都日報
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