一、社會管理創(chuàng)新是我國社會各領域的一項重要任務

　　在社會經濟發(fā)展新時期，中央提出“加強社會建設和管理，推進社會管理體制創(chuàng)新”的新課題、新任務。2007年黨的十七大報告提出要“建立健全黨委領導、政府負責、社會協同、公眾參與的社會管理格局”;2011 年2 月19 日，胡錦濤總書記在中央黨校專門就社會管理做了重要講話，指出“社會管理說到底是對人的管理和服務”，“社會管理要搞好，必須加快推進以保障和改善民生為重點的社會建設”，并就當前要重點抓好的社會管理工作提出八點意見。黨的十八大報告中再次明確提出“在改善民生和創(chuàng)新管理中加強社會建設”，要構建中國特色的社會主義社會管理體系，根據這些重要文獻和講話精神，深刻認識我國現階段社會經濟發(fā)展的主要特點，將社會管理體制創(chuàng)新放在更加突出的地位，統(tǒng)籌謀劃中長期的社會經濟持續(xù)發(fā)展，是一項急迫的任務。

　　(一)當前推進各項改革的社會經濟背景已經與30年前有了根本的不同

　　改革開放30多年后，多種所有制經濟并存，收入差距拉大，市場經濟有了相當的發(fā)展，各行各業(yè)的利益關系已經形成。在這種情況下進行改革，要更加重視科學、民主的程序，更加注重整體規(guī)劃和系統(tǒng)推進;用那種粗線條、拍腦袋、急功近利的非理性辦法去改革，不但很難取得成效，還很可能帶來一系列不良的后果。現在有的人，特別是既得利益者不愿意改革，受到分配不公所影響的人亟盼改革。同30年前相比，現在的改革多數情況下是“存量改革”而不是增量改革，擺脫利益集團的束縛和干擾，調整現成的利益格局，穩(wěn)步推進改革，“拿捏改革火候”的要求更高了，這是我們需要重新審視并不斷調整完善各種政策策略的重要前提條件。

　　(二)在改革理論上，政治、經濟體制改革的“二分法”已經過時，應該將社會體制改革作為同等重要的改革領域加以規(guī)劃和落實

　　政治經濟體制改革的提法是有著很強的時代色彩。在改革開放之初，我們工作的重點是改革開放發(fā)展經濟，讓一部分人先富起來。當時的主要矛盾是如何解決溫飽問題;而改革30年后，當經濟發(fā)展和溫飽問題解決后，社會問題凸顯出來，在基本建立了社會主義市場經濟體制之后，社會組織的發(fā)展成為了突出問題。如果我們再繼續(xù)沿用政治和經濟體制改革的“二分法”，就無法將社會體制改革擺在更加突出的問題，也很難有效地解決當前突出的社會問題。筆者認為應該用“政治、社會、經濟體制改革”的“三分法”代替“政治、經濟體制改革”的提法，并應依著經濟領域、社會領域和政治領域的順序依次改革。當然，不管經濟領域改革還是社會領域的改革，都需要與政治領域改革協同進行，不可能截然分開，但是在改革的主攻方向和重點內容上，應該有所側重，明確階段目標，這樣才能取得積極的階段性成果。筆者認為當前重點進行社會體制的改革是最為迫切、最為有效、最為可行的選擇。這是因為社會體制改革既可以鞏固經濟體制改革的成果，同時又為深入進行政治體制改革創(chuàng)造條件。這樣選擇的一個基本判斷是，單獨進行經濟體制改革很難持續(xù)，而跳過社會體制改革去進行政治體制改革無疑難度很大，風險也很大，搞不好會影響整個改革的進程。因此，進行以社會體制為主要內容的，相應推進政治體制和經濟體制協同配套的改革，是一個比較現實的選擇。

　　(三)構建“盡責的有限政府”是社會體制改革的重要條件

　　改革開放之初，隨著工作重點轉移，政府更多的注意力和財力放在了經濟領域，之后隨著經濟的發(fā)展以及民生問題的突出，黨和政府確立了建設小康社會、構建和諧社會的目標，高度重視民生問題，近年來加大了對民生領域的投入。例如，在衛(wèi)生領域大致的投入情況是，政府投入占衛(wèi)生支出經歷了由高到低，再由低到高的過程。1978年后衛(wèi)生總費用一直處在較低比例，1980年衛(wèi)生總費用占GDP的比重僅為3.28%，在1990年以前，衛(wèi)生總費用一直處在較低比例。[1]政府用于公共衛(wèi)生服務的經費絕對額在不斷增加，但是它在國家財政支出中的比例呈不斷下降趨勢，從1996年的2.36%下降到2000年的1.71%。2003年SARS以后，我國衛(wèi)生總費用又持續(xù)增長，從1978到2006年，衛(wèi)生總費用從110.2億元，增加到9843.34億元，經過幾年的低谷期后，衛(wèi)生總費用在國民經濟中所占的比重表現出了一種迂回上升態(tài)勢。①在民生投入方面可以說是一個走向盡責的政府，但是，毋庸諱言，目前還存在政事不分的情況，對社會事務管理承擔過多，壓力過大。例如，在醫(yī)改領域，中國人民大學第八套醫(yī)改建議方案，其中最首要的一點就是提出了政策分析框架，將公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務、藥品和醫(yī)療保障分成四個領域，根據四個領域的不同特點來確定政策基本原則以及政府的職責和市場的分工。一些領域適合政府直接去做，比如公共衛(wèi)生。而在另外一些領域，不一定要求政府做，也不適合政府完全做。在國際慣例上，也沒有哪個政府完全做的。應該按照這個原則，適當分工。否則和“小政府、大社會”的整體改革是不相符的。只有將政府的職責、職能和邊界理清楚，才能合理劃分和界定出社會管理的內容和范圍，社會管理才能發(fā)揮出為政府行政管理幫忙、分憂、解難的作用。因此，要構建一個“盡責的有限政府”。

　　(四)培育公民參與和善于進行社會管理的意識和能力

　　西方經濟學理論描述了市場的威力，可以對資源配置和使用的效率發(fā)揮無可替代的重要作用，而經濟學理論的信奉者則試圖用經濟學來解釋和改造世界。其實，市場不是萬能的，經濟學也承認這一點，他們給彌補“市場失靈”開出的藥方就是靠政府提供公共產品來矯正市場缺失。但是，從公共管理角度看，市場機制缺乏的不僅是公共產品的供給，還有社會管理和社會服務。市場機制除了傳統(tǒng)意義上的市場失靈等缺失外，還往往伴生了很多負面的東西，如產品和服務質量問題，市場誠信問題、違法犯罪問題、貪污腐敗問題、解決這些市場機制導致的副產品光靠政府還不夠，就要靠良好的社會管理和公民的積極參與。現在社會管理的組織形式和公民參與的方式正處在探索和試點階段，需要打造有利的政策環(huán)境，夯實社會管理的基礎，這項工作具有重要的長遠意義，是積極穩(wěn)妥推進各項改革的戰(zhàn)略步驟。

　　二、公立醫(yī)院改革是社會管理創(chuàng)新的應有之意

　　從一些發(fā)達國家的經驗來看，隨著社會的不斷發(fā)展，市場經濟的不斷完善，非營利組織都得到了蓬勃發(fā)展，尤其是在醫(yī)療領域，非營利醫(yī)院更是扮演著重要的角色。發(fā)展非營利組織是社會發(fā)展的需要，也是彌補市場和政府缺陷的需要。非營利組織在促進社會經濟發(fā)展、構建和諧社會中發(fā)揮著獨特的作用。目前普遍接受的定義是非營利組織應該具備非營利性、組織性、自治性、民間性和志愿性等五個方面的特征。國際上普遍將醫(yī)院分為三類：公立醫(yī)院、私立非營利醫(yī)院、私立營利醫(yī)院。從國際經驗來看，“非營利性”醫(yī)療機構可以有兩類：一是按照非營利模式由私人設立的醫(yī)院，如美國的非營利醫(yī)院;二是典型的公立醫(yī)院或者按照非營利模式改革的公立醫(yī)院,如英國的公立醫(yī)院。這兩類機構在非營利性這一點上是相同的，但在組織模式和性質上是不同的，不能混淆。公立醫(yī)院在沒有完全按照非營利組織特征進行全面改造，成為一個獨立于政府之外的非營利組織之前，是不能簡單視為非營利機構的。由此可見，公立醫(yī)院改革從功能目標上看是為了解決看病問題，從組織構建目標上看是打造“四分開”的新型非營利醫(yī)療機構，是一種社會組織的創(chuàng)新工作。[2]

　　醫(yī)務人員的隊伍是一支專業(yè)化程度很高的人才隊伍，具有專業(yè)性強、工作強度高，擁有醫(yī)療決策優(yōu)勢、多層的委托-代理關系、職業(yè)風險系數高等特點。因此，國際經驗是對醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)準入、考核以及薪酬待遇等都引入行業(yè)自律的機制進行管理，其實這也是社會管理的一個典型例證[3]。同時，對醫(yī)療服務領域的管理和醫(yī)療服務質量的評價都離不開患者的參與，患者體驗是醫(yī)療質量的重要指標之一，同時，患者參與也是增進醫(yī)患了解，協調醫(yī)患管理的重要途徑。

　　三、社會管理創(chuàng)新背景下公立醫(yī)院改革的主要措施

　　(一)建立從宏觀到微觀的分層協同治理模式

　　公立醫(yī)院的改革應該分三個層次，應該進行分層協同治理，就是針對過去有的地方重點改革醫(yī)療機構，有的地方重點改革“管辦分開”，但是效果都不是特別明顯。

　　第一個層面是政府層面，包括地方各級政府。這個層面不僅包括衛(wèi)生部門，也包括相關部門，所有涉及公立醫(yī)院的職能部門都應根據改革目標相應進行職能調整和創(chuàng)新。第二個層面就是公立醫(yī)療機構，公立醫(yī)療機構要建立法人治理結構。怎么樣把國有資產的管理決策權同整個運營決策權、執(zhí)行，還有監(jiān)督相結合，讓他們各得其所，能夠發(fā)揮各自積極性;第三個層面是我們以往重視不夠但也很重要的，那就是科室和醫(yī)生層面。政府層面的改革，重點是轉變職能、改進管理服務方式。醫(yī)院層面的改革，重點是法人治理結構、科學民主決策。科室層面的改革，重點是醫(yī)務人員的績效、管理、薪酬和醫(yī)患協調，這三個層面的改革舉措協調一致，同步推進。分層目的在于“協同治理”，為了提高服務質量，加快病床周轉，改善醫(yī)患關系，或者提高績效，不管是哪一個主題，都得要三個層面形成一個協同互動，這三個層面各自從上面大政方針，到政策，再到具體管理細則，都要協調一致，只有這樣工作才能落到實處，公立醫(yī)院改革才能推下去。

　　(二)注重加強和創(chuàng)新行業(yè)自律管理

　　目前，國際上多數發(fā)達國家和地區(qū)都建立了比較健全的醫(yī)師行業(yè)自律管理體系。美國的醫(yī)學團體很多，有全美醫(yī)師協會與各專科醫(yī)師協會以及各州的團體等專業(yè)協會。協會十分注意依法制定和實施行業(yè)規(guī)劃和行業(yè)標準，對本行業(yè)進行自我監(jiān)督、約束和管理。其制定的各種醫(yī)療規(guī)程，不僅是指導醫(yī)生規(guī)范行醫(yī)的標準，也是法院處理醫(yī)療糾紛的依據之一，從而在客觀上也起著補充和完善法制的作用。英國醫(yī)學界各行業(yè)都有自己的行業(yè)協會，用于自律，自衛(wèi)、自查，包括醫(yī)師協會，護士協會，牙醫(yī)協會等等。作為行業(yè)自律組織的皇家醫(yī)學會有數百年歷史，并在19世紀中葉正式獲得政府授權對醫(yī)療行業(yè)醫(yī)生教育、從業(yè)資格等實施準入監(jiān)管。[4]國際經驗表明，這些專業(yè)的行業(yè)自律組織是重要的社會管理的組織管理方式。中央已經提出了行業(yè)組織發(fā)展和改革的總體目標和要求，未來在轉變政府職能的同時，應重點培育和發(fā)展行業(yè)協會，并使之成為行業(yè)管理的重要支柱力量。發(fā)展壯大醫(yī)療機構的行業(yè)自律組織，重在建構完備的自律主體，鼓勵其在行業(yè)準入，標準制定，監(jiān)督管理、懲戒以及維權等方面發(fā)揮更大作用。

　　(三)倡導民意代表或社會機構參與醫(yī)改和公立醫(yī)院的治理

　　當今，社會發(fā)展要求對改革方案設計的精細化程度有很大提升，改革難度加大了，但是我們有條件走出一條科學民主的決策之路。如果只提發(fā)展、只提民生、只提福利，遇到問題就想“用錢來擺平”，不注重制度建設，不按照科學民主的程序去做這些事情，就很可能掉入福利主義陷阱和經濟滯脹的困境，其結果是現有的福利都不能得到持續(xù)的保障。新醫(yī)改方案明確提出鼓勵社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，除了鼓勵社會資金依法興辦非營利性醫(yī)療機構之外，還包括積極引導社會資金以多種方式參與包括國有企業(yè)所辦醫(yī)院在內的部分公立醫(yī)院改制重組。新醫(yī)改方案同時又明確了：“探索建立由衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療保險機構、社會評估機構、群眾代表和老師參與的公立醫(yī)院質量監(jiān)管和評價制度。嚴格醫(yī)院預算和收支管理，加強成本核算與控制。全面推行醫(yī)院信息公開制度，接受社會監(jiān)督。”從政府角度來看，僅僅出人出錢興辦公益事業(yè)還不夠，時間長了以后會出現效率低下的問題。為避免此類問題，我們還是需要社會的參與和監(jiān)督，包括居民、患者、各類組織和新聞媒體，有暢通的溝通渠道和評價機制，讓他們有發(fā)言權，有機會去參與評價和監(jiān)督，只有這樣才能保證財政投入和人員工作有效率。其次從市場角度看，我們應當注意借鑒國外經驗，運用社會管理機制來彌補市場失靈、信息不對稱。除了行業(yè)自律組織外，還有慈善組織、審計會計組織、獨立研究機構和新聞媒體等，通過這些組織的參與，可以把市場競爭中政府監(jiān)管不到、不方便管理的交予社會管理。現在我們只看到了要有市場參與，但是市場交給誰管理并沒有解決，形成現在的兩難局面，想要交出去不敢，真的交出去了又管不了，這就是為什么醫(yī)療領域中的市場參與經常會出現問題，社會認同度也不高的原因。從這個角度看，未來醫(yī)療領域是加強和創(chuàng)新社會管理的重點領域，只有加強社會管理，醫(yī)改的路子才能走得穩(wěn)，走得遠。

　　參考文獻

　　[1]王紹光.中國公共衛(wèi)生的危機與轉機[M].北京：中信出版社，2003.

　　[2]王虎峰.國際非盈利醫(yī)療機構發(fā)展概述[J].國外社會科學,2009(3).

　　[3]王虎峰. 善待醫(yī)生 醫(yī)改應做出制度保障[N].健康報，2008-02-14.

　　[4]金志霖.英國行業(yè)史[M].上海社會科學出版社，1996：85.

　　[作者簡介]王虎峰，中國人民大學醫(yī)改研究中心主任、中國人民大學公共管理學院教授、博士生老師;李 蔚，中國人民大學公共管理學院博士研究生。

來源：《行政管理改革》

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