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　　病史采集：尿少一個月

　　病例分析：甲亢

　　操作：1.頸淋巴結觸診，肺部聽診(口述聽診內容及結果)，肝臟觸診(單手法)

　　2.骨穿

　　一 根據主訴及相關鑒別問診。

　　1、發病誘因：

　　2、主要癥狀：每日的尿量，排尿次數，小便的顏色

　　3. 伴隨癥狀：是否伴有水腫，消瘦，腰痛，排尿困難，腹瀉及高血壓等

　　4.全身一般情況：大小便，飲食睡眠，精神狀態如何?體重變化情況

　　二。診療經過

　　1.是否到醫院檢查過，做過哪些檢查，結果如何?

　　2.服用過哪些藥物，療效怎么樣?

　　三。相關病史

　　1.藥物過敏史

　　2.與該病有關的其他病史：既往有無類是發作，有無肝腎疾病，泌尿系統疾病，高血壓等。

　　1.頸部淋巴結檢查

　　檢查時，囑被檢查者頭稍低，或偏向檢查側，放松肌肉，有利觸診。醫師手指緊貼檢查部位，由淺及深進行滑動觸診，一般順序：耳前、耳后、乳突區、枕骨下區、頸后三角、頸前三角。

　　肺部聽診:

　　1.聽診方法、順序:聽診的順序一般由肺尖開始，自上而下分別檢查前胸部、側胸部和背部，而且在上下、左右對稱部位進行對比。

　　2.能表述肺部聽診四種主要音的名稱:正常呼吸音、異常呼吸音、羅音、胸膜摩擦音。

　　肝臟觸診(單手法): 單手觸診：檢查者將右手四指并攏，掌指關節伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍右側，估計肝下緣的下方。隨被檢查者呼氣時，手指壓向腹深部，再次吸氣時，手指向前上迎觸下移的肝緣。如此反復進行中手指不能離開腹壁并逐漸向肝緣滑動，直到觸及肝緣或肋緣為止.

　　2.骨穿:

　　(1)患者體位(與選擇穿刺部位有關可任選一個穿剌點);

　　①髂后上棘剌穿點：模擬人俯臥位，骶椎兩側，臀部上方突出的部位。

　?、邝那吧霞┴蔹c：模擬人仰臥位，髂前上棘后1-2cm，取骨面較平點。

　　(2)無菌操作，消毒、鋪洞巾、局麻操作正確;

　　常規皮膚消毒(直徑約15cm)術者戴無菌手套，鋪洞巾，2%利多卡因局麻至骨膜。

　　(3)穿刺操作正確

　?、賹⒐撬璐┐提樄潭ㄆ鞴潭ㄔ谶m當的長度上(髂骨穿刺約1.5cm)，用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持針向骨面垂直刺入，當針尖接觸骨質時，則將穿刺針圍繞針體長軸左右旋轉，緩緩鉆刺骨質，當感到阻力消失且穿刺針已固定在骨內時，表示已進入骨髓腔。若穿刺針未固定，則應再鉆入少許達到能固定為止。

　?、诎纬鲠樞?，放于無菌盤內;接上干燥的10ml或20ml注射器，用適當力量抽吸(若針頭確在骨髓腔內，抽吸時病人感到一種輕微酸痛)，隨即有少量紅色骨髓液進入注射器中。骨髓吸取量以0.1~0.2ml為宜。

　　③將抽取的骨髓液滴于載玻片上，速作涂片數張備送作形態學及細胞化學染色檢查。

　　④如未能抽出骨髓液，則可能是針腔或皮下組織塊塞阻或干抽，此時應重新插上針芯，稍加旋轉或再鉆入少許或退出少許，拔出針芯，如見針芯帶有血跡時，再行抽吸。

　?、莩槲戤?，將針芯重新插入;局部消毒，左手取無菌紗布置于針孔處，右手將穿剌針連同針芯一起拔出，隨即將紗布蓋于皮膚針孔處，并按壓1~2分鐘，再用膠布將紗布加壓固定。

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2014臨床執業醫師實踐技能考試病例分析題