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　　病史采集：呼吸困難26

　　簡要病史：男性，25歲，陣發性呼吸困難伴咳嗽1周。

　　要求：你作為住院醫師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現病史及相關的內容?

　　初步診斷：支氣管哮喘

　　評分要點：(總分15分)

　　一、問診內容(13分)

　　(一)現病史(10分)

　　1.根據主訴及相關鑒別詢問(8分)

　　(1)本次發病的誘因：上呼吸道感染、過敏原接觸等。

　　(2)呼吸困難發生緩急，發作的誘因、程度、持續時間、晝夜規律。有無感覺到哮鳴音。加重和緩解的方式(有無夜間陣發性呼吸困難、和體位的關系)。以往有無類似發作。

　　(3)咳嗽的程度、晝夜規律，有無咳痰、咯血，有無發熱，胸痛。

　　(4)發病以來飲食、睡眠、大小便和體重變化。

　　2.診療經過(2分)

　　(1)是否曾到醫院就診，做過哪些檢查，如胸片、肺功能、過敏原檢查等。

　　(2)治療情況：有無使用抗生素、支氣管舒張劑、糖皮質激素等，療效如何?

　　(二)相關病史(3分)

　　1.藥物過敏史。過敏性鼻炎的癥狀特征，藥物治療以及療效。

　　2.與該病有關的其他病史：有無心臟病、高血壓病、支氣管和肺部疾病史。職業史和吸煙史。有無過敏性疾病的家族史。

　　二、問診技巧(2分)

　　?(一)條理性強、能抓住重點 1分

　　?(二)能夠圍繞病情詢問 1分

　　病例分析：子宮肌瘤，節育

　　★ 典型例題病例摘要：患者，女性，32歲，G2P0，月經量增多2年。既往月經規律，無痛經。

　　近2年月經量較前明顯增多，有時伴有頭暈乏力。多次查體提示子宮后壁回升不均，見一直徑4～5cm的低回聲，與周邊肌層界限明顯：Hb在80～1009/L之間。2年前2次人流史。

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2014臨床執業醫師實踐技能考試病例分析題