執業醫師資格考試合格考生信息修改審核表
更新時間：2013-08-21 09:33:45
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臨床執業醫師報名、考試、查分時間 免費短信提醒
| 姓 名 | 性 別 | 男□ 女□ | （近6月免冠2寸彩色證件照） | ||||||
| 出生日期 | □□□□年□□月□□日 | ||||||||
| 畢業學校 | |||||||||
| 專 業 | 專業 | ||||||||
| 學 歷 | |||||||||
| 身份證號 | |||||||||
| 準考證號 | | ||||||||
| 醫師資格證書編碼 | |||||||||
| 取得醫師資格證書時間 | □□□□年□□月□□日 | ||||||||
| 以上為修改前醫師資格信息！ | |||||||||
| 申請修改內容 | 姓名□ 性別□ 出生日期□ 身份證號□ 畢業學?！?nbsp;專業□ 學歷□ 證書編碼□ | ||||||||
| 修改為 | |||||||||
| 修改原因 | 醫師相關信息發生變化 □ 錄（導）入醫師資格信息時發生錯誤 □ | ||||||||
| 修改原因 具體說明 | |||||||||
| 考試報名所在考點的衛生、中醫藥行政管理部門審核意見： 經審核，符合規定，同意修改。 考試報名所在考點的衛生、中醫藥 行政管理部門蓋章 經辦人簽字： 日期： | 省級衛生、中醫藥行政管理部門審核意見： 經審核，符合規定，同意修改。 省級衛生、中醫藥 行政管理部門蓋章 經辦人簽字： 日期： | ||||||||
備注：材料要求：1.《醫師資格證書》信息修改申請審核表原件一式三份，表中內容不能有涂改;2.原醫師資格證書原件及復印件一式二份;3.身份證復印件一式二份(如修改身份證號碼或姓名者，戶籍證明材料需提交縣級以上公安部門證明的原件及復印件一式二份，并且材料內容能夠證明前后信息為同一人);4.修改學校名稱及學歷，需提交復印件一式二份;5.近期免冠正面小二寸彩色照片2張。6.“□”內不能為空，“是”打“√”，“非”打“×”;7.用藍黑色或黑色鋼筆、簽字筆填寫，不得涂改。
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