廣東首次規范電子病歷記錄 病歷至少保留十五年
更新時間：2011-06-07 13:55:48
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廣東首次規范電子病歷記錄 $lesson$
記者 張秉璐 報道 為進一步規范病歷書寫與病案管理工作，近日，廣東省衛生廳對《廣東省病歷書寫規范(2003版)》進行了修訂，并形成、發布了《廣東省病歷書寫與管理規范》(以下簡稱《規范》)。首次提出電子病歷記錄、管理規定等多方詳規。
《規范》從書寫規范到病歷管理等方面著手，對門診病歷、住院病歷、電子病歷等多方面做了詳細規定。首先就是要求醫生書寫病歷應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。使用規范使用醫學術語，文字要工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
書寫過程中出現錯字時，應當用書寫時的筆墨雙線畫在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”方式書寫，急診、搶救要寫時間。
入院不足24小時出院的病人(包括死亡者)不能隨意取消住院號，但可不書寫人院記錄，而應詳細書寫24小時入出院(死亡)記錄。打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。
《規范》要求，電子病歷必須由專門的管理部門和人員負責系統的建立、運行和維護。具備健全的應用日志和系統日志的管理機制，所有日志保留不少于90天。并能夠落實系統出現故障時的應急預案，確保電子病歷業務的連續性。
歸檔的住院電子病歷，保留時間不少于30年;門、急診電子病歷，保留時間不少于15年。
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