醫院改革告別"紙上談兵"醫藥企業謹慎發力
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●其他的問題都是“末”,如果管理權和經營權這個“本”不能實現真正的分離,“一視同仁”的公平競爭根本無從談起。——余小寶
●如果多元化投入,有國有資本、有私人資本,一定要建立理事會領導下的院長負責制。但不能為了理事會而理事會,對于單個醫院來說,理事會意義不大。——何夢九
●我認為是藥價加成管制搞亂了藥價。政府規定只能加成15%,醫院在進貨的時候當然會選擇高價藥,越管制,藥價越高,惡性循環。治理藥價虛高,關鍵在于“取消藥品加成管制”,而不是“取消藥品加成”。——顧昕
●中國政府對于公共衛生的財政支出比例其實很低,還不到5%,而發達國家達到15%以上。實際上,基本醫藥的職能應該是公立醫院來承擔的,所以政府要加大對公立醫院的補償機制。——徐國雄
2月23日晚間,《關于公立醫院改革試點的指導意見》(下稱《意見》)出臺,本報特別邀請了公立醫院、民營醫院、外資醫院、藥企等各方代表及相關老師,對取消藥品加成后對醫院及藥企的影響、公立醫院完善法人治理結構、民營及外資醫院的發展空間等關鍵問題進行深入討論。
相較一年前的新醫改意見,大多數人認為,《意見》缺乏更進一步的突破。原則性的意見和思路描述之外,更具操作性的細化內容還有待仍在制定中的《公立醫院改革試點實施方案》出臺。
另一個角度來看,這既說明在邁入公立醫院改革的醫改“深水區”后,實踐的艱難只會比預想的更多;另一方面,也不難看出,政府層面對于這一復雜的社會、民生、經濟問題“放開嘗試”的積極態度。
財政補償, 是不是個偽命題?
取消藥品加成后,財政補償如果不能馬上到位的話,這個“缺口”怎么補呢?
顧昕:我從來不認為砸錢式的“改革”是我們需要的改革,我一直的觀點都是:要政府落實所謂的“財政補償政策”,根本就是一個偽命題。公立醫院改革的關鍵在于,在現有公共資源總量不變或者稍微增加的情形下,改變花錢的機制。
和大多數人觀點不同的是,我認為是藥價加成管制搞亂了藥價。政府規定只能加成15%,醫院在進貨的時候當然會選擇高價藥,越管制,藥價越高,惡性循環。治理藥價虛高,關鍵在于“取消藥品加成管制”,而不是“取消藥品加成”。
何夢九:我現在覺得問題在于執行,衛生經濟的投入要立法。就價格而言,要按照成本核算,現在籠統說要降低檢查費用,降低藥費,它的基礎應該是成本核算,需要和CPI的變化相一致。當然,一定要和每個地區的經濟社會發展、和每個醫院的運行情況相匹配。比如藥事費,15%的加成取消,上海已經是全國最低,就是衛生局送醫院15%,而其他各個地區要有這筆錢補上才行,必須有個逐步過程——既要靠政府增加投入,同時還要靠藥事費的設立。
徐國雄:現在,公立醫院的政府投入只是支付很小的部分,醫院主要財源是藥品加價。這次公立醫院的補償機制改革,具體操作方式還不明確。如果要設立藥事服務費,從以藥養醫過渡過來是很合理的,但醫院把藥品零售加價變相轉嫁到藥事服務上,老百姓看病貴的問題依然沒有解決。
政府對于公共衛生的財政支出比例其實偏低,還不到5%,而發達國家達到15%以上。政府的錢也是納稅人的錢,納稅人交給政府的錢,實際上要用于納稅人的公共衛生問題的解決。實際上,基本醫藥的職能應該是公立醫院來承擔的,所以政府要加大對公立醫院的補償機制。
戴明哲:包括醫藥分離,中國臺灣也在談醫藥分離多年,但是,醫藥分離真的能把藥價降低下來嗎?從中國臺灣之前的經歷來看,完全是上有政策、下有對策。從國際慣例來看,是醫、檢、藥分離。但是,目前大陸醫藥零售連鎖企業的資質不是很完善,同時規模也很小,藥品單獨分離出來很困難;而體檢分離出來更困難,醫院通過體檢,然后將消費者送進醫院的治療環節,這樣就不會公正、客觀,并造成患者負擔不必要的醫療費用。醫藥分離和醫檢分離,中國臺灣目前也只是做到前者,后者還逐步在做。
取消加成,醫院損失轉嫁藥企?
現實的問題是,各地財政補償短時間內很難全部到位,取消藥品加成是否會使醫院將損失轉嫁藥企?
徐國雄:如果要對目前公立醫院的改革辦法對藥企影響給出評價的話,我覺得是“看平”,既不是正面,也不是負面。因為這次立足于改醫,對于藥企來說,基本醫藥目錄、醫保目錄以及招標辦法都定下來了,所以這次對醫院運行提出了要求,對于藥企來說偏中性。
耿鴻武:一定會對流通企業的物流服務能力和網絡提出更高的要求,無論這種要求是主動還是被動;但對工業企業的影響,由于各地推進的程度和方式各有不同,相信不會很快顯現。
取消藥品加成一定會直接影響醫院用藥結構,原本價格較高的藥品在醫院市場的下滑可能很快會在銷量上有所表現。但我一直擔心的問題是,如果監管方只是對藥價管理采用從差別加價率到取消加價率的思路,這其實和15%順價加價沒有本質區別。
管辦難分,民營醫院遭遇政策“軟抵抗”
意見中提出,下一步將在民營醫院醫保、繼續教育、職稱評定、稅收等方面出臺細化的政策支持,對長期政策缺位的民營醫院來說,這是否可以視為一個發展的轉折點?
楊世春:一直以來,我們都很看好新醫改給中國醫療領域帶來的發展機會。事實上,從去年4月國家出臺新醫改方案開始,我們就一直在圈定一些具體的醫院項目談合作,比如去年在上海收購的定位高端市場的民營醫院上海康聯。
以往國內對外資醫院的政策控制比較嚴格,在上周《意見》發布后,我們看到了更明確的放開信號,雖然現在幾個項目還沒有最終的結果,但我們對未來醫療領域的放開很有期待。
余小寶:這次《意見》中明確提出的醫保、職稱、稅收問題,都是民營醫院發展中的關鍵性問題,很高興在這一稿中看到了對于這些問題的詳細表態,這對我們下一步的發展和人才引進等決策都有明確的指向作用。
戴明哲:衛生部的社會化辦醫,還是對民營資本而言,現在,港澳臺地區的很多醫療資源都很國際化,我們希望來內地投資,希望港澳臺未來在內地的醫療投資算內資。
以此為標志,是否意味著民營醫院開始向與公立醫院“一視同仁”的市場對等地位邁進?
楊世春:我們考慮的是,各個地方的政策執行恐怕還會有所不同,這可能也會在實際操作中形成一些困難。
在目前《意見》強調的“保證公立醫院的主導地位”下,國家政策還是會大部分傾向于公立醫院。如果在普通市場上和公立醫院競爭,無論是外資還是國內民營醫院,我覺得都是沒有競爭力的。
我們在北京的普華門診部,提供的就是面向普通患者的綜合服務,坦率地說,日子過得并不輕松。選擇專科特色道路面向特定人群,或者是面向高端市場化,在市場化途徑和服務等方面做探索和引導,這可能才是我們應該走的路。
余小寶:相比起政策本身,我可能會更加關注政策最后的執行情況,好的政策最后是不是能執行出好的效果,是不是在下面遭遇到了層層打折的“軟抵抗”。
我仔細看了《意見》,發現沒有提出怎樣實現管辦分開的細化內容。現在的情況是,很多地方縣醫院的院長就是由當地的衛生局長兼任,國內衛生主管部門和公立醫院之間這種普遍存在的“父子”關系下,公立醫院和民營醫院恐怕沒可能在一個公平的市場環境中競爭。除此之外,做手術的大型醫療設備配置許可、醫保報銷到賬周期這些很現實的問題都直接限制了民營醫院的發展,所以,其他的問題都是“末”,如果管理權和經營權這個“本”不能實現真正的分離,“一視同仁”的公平競爭根本無從談起。
法人治理, 公立醫院求解效率
對公立醫院現階段的發展而言,法人治理是不是一個可以實現的考慮?
徐國雄:改革法人治理結構是醫改中的一個亮點,公立醫院不是國家的行政機關,落實公立醫院的法人治理結構其實是一個效率問題——管理能力弱,服務質量不高,經營質量差,這些都需要通過法人治理結構的梳理來落實。要建立公立醫院的法人治理結構,更重要的是解決運營效率,管理人員過多,投資失控等等問題,這些問題無意之中加重了醫院的負擔,最后又轉嫁到消費者頭上。而完善法人治理結構,能夠讓醫院真正規避上述問題。
何夢九:就一個醫院而言,當前主要的是完善院長負責制,公立醫院從決策、監督和運行都形成了一套好的機制。決策有黨委、行政有院長負責、監督有職代會,完善的院長負責制也應該是法人治理結構的一種。
如果組成醫療集團,數個醫院整合,應該積極探索理事會領導下的院長負責制,比如,我們六院的集團和奉賢合作,理事會會長就是他們分管的副區長,副主任就是當地衛生局長。
如果多元化投入,有國有資本、有私人資本,一定要建立理事會領導下的院長負責制。但不能為了理事會而理事會,對于單個醫院來說,理事會意義不大。
顧昕:一層層撥開公立醫院的問題來看——公立醫院改革是醫改的核心,管辦分開是公立醫院改革的核心,而要實現管辦分開,法人治理是必需的手段和途徑。
這次《意見》里提出,要“探索建立以理事會為核心的多種形式的公立醫院法人治理結構”,就是要公立醫療機構與行政部門脫離行政隸屬關系,成為真正獨立的法人。從行政級別的衛生系統領導轉為職業經理人,醫院的院長自然會關心醫院的發展,怎么留住優秀的醫生,怎么吸引群眾……現在我們擔心的看病難看病貴、服務態度不好、高藥價等等問題,在法人治理結構下,將來都會迎刃而解。
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