2021臨床執業醫師實踐技能考試第一站操作及拿分點：肺結核

(一)、診斷公式

1.肺結核=低熱、盜汗、乏力、納差+咳嗽、咳痰或痰中帶血+抗生素治療無效。

2.結核性胸膜炎=肺結核+胸腔積液征(胸痛+語顫消失+叩診濁音+呼吸音消失)

3.原發型肺結核=兒童+癥狀輕微+胸片示啞鈴狀陰影(原發綜合征)

4.急性粟粒型肺結核=幼兒或青少年+咳嗽+結核中毒癥狀+胸片大小、密度、分布三均勻的粟粒狀結節

5.浸潤性肺結核=青年+肺結核+肺尖或鎖骨下斑片狀陰影

6.纖維空洞性肺結核=成人+長期低熱盜汗+胸片示肺組織嚴重破壞、厚壁空洞、肺紋理垂柳樣

7.干酪樣肺炎=肺結核+高熱+胸片示大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影

(二)、結核病分類

結核病分為原發型肺結核、血行播散型肺結核(包括急性粟粒型肺結核、亞急性、慢性血行播散型肺結核)、繼發型肺結核(含有浸潤性肺結核、空洞型肺結核、結核球、干酪性肺炎、纖維空洞性肺結核等)。

※試題演練

女，31歲，干咳伴發熱2個月。

患者2個月前無明顯誘因出現干咳和發熱，體溫37.5℃～38.3℃，發熱多于午后出現，體溫可自行下降，但不能降至正常，伴乏力、食物減退、盜汗，無畏寒、寒戰，無呼吸困難、胸痛、咯血，先后多次口服感冒藥(具體不詳)，療效甚微，當地醫院確診“肺炎”，給予“頭孢類”抗生素治療(具體不詳)，病情仍無明顯好轉，發病以來，精神、睡眠及大小便無明顯異常，體重下降2kg。無傳染病史和禽類接觸史。不嗜煙酒。未婚，未育，月經史無特殊。父母健在。無遺傳病家族史。

查體：T37.9℃，P88次/分，R18次/分，BP126/68mmHg。慢性病容，瘦長體型，皮膚無皮疹、黃染。甲狀腺不大。頸靜脈無怒張。氣管居中。右上肺呼吸音降低，雙肺未聞及干濕性啰音。心臟、腹部及其他查體未見明顯異常。

實驗室檢查：血常規，RBC3.8×1012/L，Hb102g/L，WBC7.4×109/L，L0.42，N0.55，Plt272×109/L;ESR54mm/h。

胸部X線片：右上肺大片高密度不均勻影，有小空洞形成。

要求：根據以上病例要求，請將初步診斷，診斷依據(如有兩個以上診斷請分別列出各自的診斷依據)，鑒別診斷、進一步檢查與治療寫在紙上。

【答案與評分要點】

一、初步診斷(4分)

右上肺繼發型肺結核(僅回答“肺結核”得3分)。(4分)

二、診斷依據(初步診斷錯誤，診斷依據不得分)(5分)

1.青年女性?？人?、午后低熱，常規抗菌藥物治療無效。近期體重下降。(1.5分)

2.右上肺呼吸音低。(0.5分)

3.胸部X線片見右上肺大片高密度不均勻影，有小空洞形成。(2分)

4.血常規示貧血，ERS明顯加快。(1分)

三、鑒別診斷(4分)

1.肺炎。(1分)

2.肺膿腫。(1分)

3.肺癌。(1分)

4.支氣管擴張。(1分)

四、進一步檢查(5分)

1.病原學檢查：痰培養+藥敏試驗，痰涂片抗酸染色。(1分)

2.痰細胞學檢查：痰涂片找結核桿菌。(0.5分)

3.結核抗體：血清腫瘤標志物，肝、腎功能。(1分)

4.PPD試驗或T-SPOT試驗。(0.5分)

5.必要時行胸部CT。(1分)

6.必要時行支氣管鏡檢查。(1分)

五、治療原則(4分)

1.呼吸道隔離。(1分)

2.按照“早期、規律、聯合、適量、全程”的原則行抗結核治療(僅答“抗結核治療”得1分)。(2分)

3.調節機體免疫，加強營養支持治療，防治相關并發癥。(1分)

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