臨床執業醫師實踐技能考試病例分析：結核性心包炎的得分點
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案例：男，28歲。發熱伴咳嗽,活動后氣短3個月, 加重1周。
患者3個月前無誘因出現午后潮熱,體溫38*C，伴咳嗽,咳少量白痰及血絲，當地醫院按“上感”治療,咳嗽未見好轉，體溫波動在37.3°C-37.8*C ,咳嗽逐漸加重，干咳為主,偶有痰中帶血絲,伴活動后氣短、乏力, 且進行性加重。1周來不能平臥,無腹脹、腹痛。發病以來精神差，食欲欠佳,大便正常,尿量減少，體重下降3kg。既往無肝病病史，無高血壓、 心臟病、風濕兔疫性疾病病史,無煙酒嗜好。家族史無特殊。
查體: T37.5°C , P116次/分，R22次/分, BP96/70mmHg。半臥位,口唇無發紺。頸靜脈怒張。雙肺未聞及干濕性嘜音。心尖搏動不能觸及,心界向兩側擴大,心率116次/分,律齊,心音低而遙遠,未聞及心臟雜音。腹平軟,肝肋下2cm、吸氣時脈搏減弱。
胸部X線片:左上肺可見小片狀及斑點狀陰影，心影明顯向兩側擴大。
評分標準總分22分
一、初步診斷( 4分)
1.結核性心包炎。( 2分)
心包積液(大量)。(1分 )
②亞急性心臟壓塞。( 0.5分)
2.肺結核。( 0.5分)
二、診斷依據(初步診斷錯誤，診斷依據不得分;未分別列出各自診斷依據，扣1分)(5分)
1.結核性心包炎，心包積液(大量)，亞急性心臟壓塞
①有肺結核感染表現，午后潮熱、干咳、盜汗、體重下降等。(0.5分)
②活動后氣短進行性加重，不能平臥。(0.5分)
③大量心包積液的體征(頸靜脈怒張、心界向兩側擴大、心音低而遙遠、肝大、奇脈)，雙下肢輕度凹陷性水腫。(1分)
④亞急性心臟壓塞(血壓低，頸靜脈怒張、心音遙遠)。(0.5分)
⑤胸部X線片提示心影向雙側擴大。(0.5分)
2.肺結核
①青年男性，有午后潮熱、盜汗、干咳、痰中帶血、乏力等肺結核表現。(1分)
②胸部X線片符合肺結核改變。(1分)
三、鑒別診斷(3分)
1.擴張型心肌病。(1分)
2.病毒性心肌炎。(1分)
3.心力衰竭。(0.5分)
4.其他病因所致心包積液(如非特異性心包炎、惡性腫瘤等)。(答出其中1項即得0.5分)
四、進一步檢查(5分)
1.痰病原學檢查(涂片抗酸染色、細菌培養+藥敏)。必要時進行支氣管鏡檢查。(1分)
2.PPD試驗、結核抗體。(1分)
3.超聲心動圖。(1分)
4.心包穿刺液常規、生化、ADA、細胞及病原學檢查。(1分)
5.血電解質，肝、腎功能，ESR。(1分)
6.胸部CT。(1分)
五、治療原則(5分)
1.休息，加強營養，支持治療。(1分)
2.心包穿刺引流。(2分)
3.抗結核治療(早期、規律、全程、適量、聯合)。(僅答“抗結核治療”得1分)(2分)
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