臨床執業醫師考點：急性腎小管壞死病因、臨床表現及診斷鑒別的相關內容
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急性腎小管壞死病因：
(1)缺血性：由腎前性氮質血癥持續加重進展所致。
(2)外源性毒素：比內源性毒素更常見，通常包括：①腎毒性抗微生物藥物，如氨基糖苷類抗生素、多黏菌素B、萬古霉素和多種頭孢菌素均可導致ATN，危險因素包括存在基礎腎臟病、脫水和老齡。②腎毒性中藥。③造影劑。④環孢素A。⑤抗腫瘤藥物。⑥生物毒素。
(3)內源性毒素：包括含有血紅蛋白的產物、尿酸和免疫球蛋白輕鏈。
急性腎小管壞死臨床表現
典型患者病程可分為三期：
(1)起始期：此期患者常遭受一些已知ATN的病因，例如低血壓、缺血、膿毒血癥和腎毒素等，但尚未發生明顯的腎實質損傷，在此階段AKI是可預防的。但隨著腎小管上皮細胞發生明顯損傷，GFR突然下降，臨床上AKI綜合征的表現變得明顯，則進入維持期。
(2)維持期：又稱少尿期。典型的為7～14天，但也可短至幾天，長至4～6周。腎小球濾過率保持在低水平。許多患者可出現少尿(<400ml/d)，稱為少尿型。但也有些患者可沒有少尿，尿量在400ml/d以上，稱為非少尿型AKI，其病情大多較輕，預后較好。然而，不論尿量是否減少，隨著腎功能減退，臨床上均可出現尿毒癥一系列表現，主要是尿毒癥毒素潴留和水電解質及酸堿電解質平衡紊亂所致。
(3)恢復期：腎小管細胞再生、修復，腎小管完整性恢復。腎小球濾過率逐漸回復正常或接近正常范圍。
急性腎小管壞死診斷和鑒別診斷
一旦發現患者尿量明顯減少，腎功能急劇惡化(血肌酐每日上升≥44。2μmol/L)時，應考慮到ARF的可能(AKI的標準是48小時內血肌酐上升≥26。5μmol/L)。對于腎衰竭患者，如既往史不清楚，首先應明確是急性還是慢性腎衰竭(CRF);然后按腎前性、腎實質性和腎后性進行鑒別。懷疑ATN者應追問病史，明確是否存在腎臟缺血和中毒。其他常用于診斷和鑒別診斷的檢查如下：
(1)影像學檢查：①腎臟B超可判斷腎臟大小及實質厚度。如腎臟縮小則可確定為CRF;如腎臟增大，則支持ARF;但某些疾病導致的CRF也可表現為腎臟增大如糖尿病腎病、腎淀粉樣變性病、多囊腎等。②泌尿系統B超、腹部平片、尿路造影等對判斷是否存在腎后梗阻有幫助。
(2)尿液診斷指標檢查：包括尿比重、尿滲透壓、尿鈉、腎衰指數和鈉排泄分數等對腎前性氮質血癥和ATN的鑒別有意義;尿沉渣提示血尿，并伴有蛋白尿，多支持腎小球疾病導致的ARF。
(3)腎活檢：用于腎實質ARF，但病因不能明確者，屬確診方法。
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