編輯推薦：環球網校考后發布：2020年臨床執業醫師實踐技能考試真題匯總

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簡要病史：女性，39歲，間斷雙下肢水腫1個月。既往有風濕性二尖瓣狹窄病史1年

本例相關的病史采集應包括：

(一)現病史

1.根據主訴及相關鑒別

(1)發病誘因：有無感染、勞累等，是否與月經有關。

(2)水腫：首發部位、發展順序、發展速度，是否為凹陷性及對稱性，與體位變化及活動的關系

(3)伴隨癥狀：

1)局部皮膚是否有增厚、紅腫、發熱或壓痛，局部是否有靜脈曲張。

2)尿量、尿色、是否有夜尿增多。

3)是否有皮疹、脫發、光過敏、口腔被瘍、局部皮膚增厚、變硬等。

4)是否有怕冷、多汗、心悸、食欲下降、體重下降、便秘、腹待等癥狀。

5)是否有厭食、皮下脂肪減少。

2.診療經過

(1)發病以來是否曾到醫院就診，有無做過相關檢查，如血、尿、糞便常規;生化檢查，胸片、心電圖、超聲心動圖、腹部B超，甲狀腺功能等，結果如何。

(2)用何種藥物治療，如是否用過利尿利等，效果如何。

3.-股情況發病以來精神、飲食、睡眠、大小便及體重變化情況等。

(二)其他相關病史

1.家族遺傳病史，藥物過敏史，月經、婚育史，有無毒物接觸史，是否到過疫區，是否有導致水腫的用藥史。

2.與該病有關的其他病史是否有慢性肺病、心臟疾病史：是否有結締組織疾病病史：是否有肝炎、肝硬化病史等。

試題編號：94

病歷摘要：男性，35歲，突發上腹部劇痛5小時

患者5小時前午餐后突然出現上腹部“刀割”樣疼痛，伴惡心、嘔吐，腹部很快波及右下腹，伴心悸及全身出冷汗，服止痛藥無效，發病以來未進飲食，未排尿、排便，既往有十二指腸潰瘍病史3年，未正規治療，無藥物過敏史及手術，外傷史，無煙酒嗜好。

查體：T37.8℃，P110次/分，R26次/分，BP130/80mmHg，神志清楚，消瘦，痛苦面容，屈曲體位，淺表淋巴結未觸及腫大，鞏膜無黃染，口唇無發紺，心肺檢查未見異常，腹式呼吸消失，板樣腹，上腹及右下腹明顯壓痛、反跳痛，肝脾觸診不滿意，肝濁音界消失，移動性濁音(+)，腸鳴音消失。

實驗室檢查：血常規：Hb120g/L，WBC12.0×109/L，N0.85，Plt200×109/L。

評分標準

一、初步診斷(4分)

1.急性彌漫性腹膜炎(1分)

2.十二指腸潰瘍穿孔(答“消化性潰瘍穿孔”得2分)(3分)

二、診斷依據(初步診斷錯誤，診斷依據不得分;未分別列出各自診斷依據，扣1分)(5分)

1.急性彌漫性腹膜炎

(1)體溫37.8℃，腹式呼吸消失，板狀腹，上腹及右下腹均有壓痛、反跳痛，腸鳴音消失。(1分)

(2)血白細胞及中性粒細胞比例增高。(1分)

2.十二指腸潰瘍穿孔

(1)餐后突然出現上腹部“刀割”樣疼痛，伴惡心、嘔吐，腹部很快波及右下腹。(1.5分)

(2)十二指腸潰瘍病史，未正規治療。(1分)

(3)查體：肝濁音界消失。(0.5分)

三、鑒別診斷(4分)

1.急性闌尾炎(1分)

2.急性膽囊炎(1分)

3.急性胰腺炎(1分)

4.急性腸梗阻(1分)

四、進一步檢查(5分)

1.立位腹部X線平片或透視。(2分)

2.腹部CT或B超。(1分)

3.血、尿淀粉酶測定。(1分)

4.診斷性腹腔穿刺。(1分)

五、治療原則(4分)

1.禁飲食，胃腸減壓。(1分)

2.補液，維持水電解質平衡，應用抗生素治療。(1分)

3.急癥手術治療。(2分)

試題編號：54

病歷摘要：21歲，女性，一年前開始咳嗽，偶爾咳，白色泡沫痰可自行解，或用或治療后緩解，每于霧霾天氣也可發作，都可自行緩解，1天前在田間焚燒秸稈兒時再次發作，不能緩解就醫，聽診肺部哮鳴音，輕微喘息，肺部哮鳴音別的，一切陰性。

試題編號：79

病歷摘要：女性，五十多歲，反復發作胸痛，每次幾分鐘，休息后可緩解，不頭痛，有腹瀉，之前醫院就診心電圖正常。既往糖尿病，口服降糖藥無藥物過敏史。查體

診斷：1.冠心病穩定型心絞痛心功能Ⅰ級(NYHA分級)

2.2型糖尿病

治療：1.去除誘因，糖尿病飲食，適度運動

2.使用長效硝酸酯制劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑緩解疼痛

3.抗血小板聚集藥物治療

4.必要時行冠狀動脈介入治療

5.控制血糖

6.冠心病二級預防

病歷摘要：男性，21歲。咳嗽、發熱5天

5天前無明顯誘因出現干咳，伴發熱，體溫波動于37.2～38.3℃。無咯血、胸痛、呼吸困難，無咽痛、鼻塞、流涕等。于門診化驗檢查示：WBC8.3×109/L，N0.73。服用“感冒藥”和“頭孢菌素”等治療，效果欠佳。發病以來食欲可，大小便正常。既往體健，近來單位有數人出現類似癥狀。

查體：T37.5℃，P87次/分，R18次/分，BP100/75mmHg，一般情況可，皮膚黏膜未見出血點，鞏膜無黃染，口唇無發紺。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心界不大，心律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。

輔助檢查：胸片示雙下肺紋理增粗，可見淺淡的滲出性陰影。

分析步驟：

(一)初步診斷

肺炎支原體肺炎。

(二)診斷依據

1.青年人，急性起病。

2.干咳、中低熱，對頭孢菌素治療效果欠佳，單位有可疑小流行。

3.WBC基本正常。

4.胸片表現以間質性病變為主。

(三)鑒別診斷

1.細菌性肺炎。

2.急性支氣管炎。

3.肺結核。

病歷摘要：女性，29歲。主因“關節痛5個月，雙下肢紫癜4個月”入院

患者5個月前無誘因出現多關節疼痛，累及雙肘關節、腕關節和膝關節，未診治。4個月前出現雙下肢散在紫癜，伴乏力、口干、脫發，當地醫院查血小板89×109/L，予對癥治療，癥狀減輕。2周前再次出現雙下肢散在紫癜，復查血小板34×109/L，為進一步診治收入院。

查體：T36.5℃，P72次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，雙下肢散在紫癜，雙側耳后及左頜下分別觸及一個0.5cm×1.5cm大小淋巴結，質軟，輕壓痛。雙下肺呼吸音減弱，未聞及干濕啰音。心、腹查體未見異常。雙膝關節壓痛陽性，各關節無腫脹。

輔助檢查：血常規白細胞3.0×109/L，血紅蛋白109g/L，血小板38×109/L;血沉34mm/1h;尿常規正常。ANA(+)，抗dsDNA抗體(+)，抗Sm抗體(﹣)，抗SSA抗體(+)，抗SSB抗體(+)，抗心磷脂抗體(﹣)，C3 0.34g/L;胸部X線片見雙側少量胸腔積液。

分析步驟：

(一)初步診斷

系統性紅斑狼瘡

(二)診斷依據

患者為青年女性，疾病累及運動系統(多關節痛)和血液系統(血小板減少、白細胞減少、貧血)等多個系統，因此系統性紅斑狼瘡為最可能的診斷。結合實驗室檢查，患者有多種自身抗體陽性，同時補體下降，系統性紅斑狼瘡的診斷可以成立。該患者具備分類標準中以下幾條：①血液系統受累;②多關節疼痛;③雙側胸腔積液;④ANA(+);⑤抗dsDNA抗體陽性。

(三)鑒別診斷

1.特發性血小板減少性紫癜。

2.原發性干燥綜合征。

3.淋巴瘤。

4.感染。

(四)進一步檢查

1.骨髓穿刺涂片。

2.超聲心動檢查。

3.24小時尿蛋白定量、尿沉渣、Cr。

4.肝功能。

5.必要時行腮腺造影、腮腺活檢。

(五)治療原則

1.早期使用大劑量糖皮質激素。

2.規律用藥，注意藥物不良反應。

3.治療目的是控制疾病活動，保護臟器功能。

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