相關推薦：2018年臨床執業醫師實踐技能考前沖刺模擬試題題庫

簡要病史：男性，23歲，右胸刀扎傷1小時，感胸痛、呼吸困難。

要求：你作為住院醫師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現病史及相關的內容

診斷：開放性胸外傷、右側氣胸

總分：15分

一、問診內容(13分)

(一)現病史(10分)

1. 根據主訴及相關鑒別詢問(8分)

① 受傷部位、受傷方式、刀器情況(2.5分)

② 傷口有否大量出血、冒氣泡，胸部有無皮下氣腫(2分)

③ 伴隨癥狀：有無心慌、紫紺、呼吸困難及胸痛程度(2.5分)

④ 有否合并其他部位損傷表現，如腹痛、腹脹(1分)

2. 診療經過(2分)

① 傷口是否覆蓋、按壓(1分)

② 是否作過簡單處理或注射TAT(1分)

(二)相關病史(3分)

1. 有無藥物過敏史(1分)

2. 有無出血性疾病病史，有無心臟、肺部疾病史(2分)

[病例摘要]女性，32歲，多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個月

1 年前與家人生氣后，感心慌，易饑，食量由原來的5兩/日增至1斤/日，同時怕熱多汗，說話多，易怒、失眠，逐漸發現雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時困難，查T3600ng/dl(RIA法)，T420.5μg/dl，TSH<0.015?IU/ml，給予口服他巴唑30mg/日，分三次口服，1月后病情好轉，半年前自行停藥，2個月前再次出現多汗、多食，勞累后心慌、氣短明顯，夜間有時憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg.既往體健，無藥物過敏史，月經初潮14歲，4-6天/30天，近一年閉經，家中無類似患者。

查體：T37℃，P110次/分，R26次 /分，Bp110/60mmHg，發育正常，消瘦，自動體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結不大，眼球突出，閉合障礙，唇無紫紺，甲狀腺Ⅱ°腫大，質軟，無結節，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴大，心率150次/分，律不齊，心尖部可聞及Ⅱ/6級收縮期雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，無移動性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反射亢進，雙Babinski征(-)。

[分析]

一、診斷及診斷依據(8分)

(一)診斷

1.Graves病　　2.甲亢性心臟?。盒呐K大，心房纖顫，心功能Ⅲ級

(二)診斷依據

1.Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕熱、肌無力、閉經、易怒。②查體：心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀腺腫大，有震顫及血管雜音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治療有效

2.甲亢性心臟病①有Graves病。②勞累后心慌、氣短明顯，夜間有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脫落脈，提示心房纖顫

二、鑒別診斷(5分)

1.繼發甲亢

2.單純性甲狀腺腫

3.自主性高功能甲狀腺腺瘤

4.冠心病

三、進一步檢查(4分)

1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb

2.心電圖和超聲心動圖

3.心肌酶譜和肌電圖

4.血K+、Na+、Cl-

四、治療原則(3分)

1. 抗甲狀腺藥物治療

2.控制心衰：利尿，強心，擴血管

3.其他治療：低鹽、禁碘飲食和對癥處理