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例題1

簡要病史：腰痛2年，加重伴右下肢放射痛1年。

初步診斷(僅供答題參考，不計分)：腰椎間盤突出。

得分要點：(總分15分)

1.問診內容(共13分)

(1)現病史(10分)

①根據主訴及相關鑒別詢問(8分)

腰部疼痛的性質、程度、有無誘因，與活動的關系。(2分)

有無關節功能受限及程度。(2分)

有無關節僵硬，活動時是否伴有響聲或摩擦感。(2分)

是否伴有低熱、盜汗、消瘦、乏力等，以與關節結核鑒別。(2分)

②診療經過(2分)

影像學檢查和化驗檢查結果。如X線片或CT片以及血常規、血沉等情況。(1分)

全身或局部用藥情況，如抗生素、消炎止痛藥或局部封閉治療及其效果。(0.5分)

局部理療情況，是否有效。(0.5分)

(2)相關病史(3分)

腰部外傷史，手術史。(1分)

結核病史，與腰部病變是否有關。(1分)

風濕或類風濕病史，以便鑒別。(1分)

2.問診技巧(2分)

條理性強、能抓住重點。(1分)

能夠圍繞病情詢問。(1分)

例題2

簡要病史：女性，28歲，高熱伴腰痛3天。

初步診斷(僅供答題參考、不計分)：急性腎盂腎炎。

得分要點：(總分15分)

1.問診內容(共13分)

(1)現病史(10分)

①根據主訴及相關鑒別詢問(8分)

測體溫多少度。是否持續發熱。有無畏寒、寒戰。(2分)

腰痛的部位、性質、范圍、程度，腰痛與彎腰等體力活動的關系。(2分)

尿色，有無尿頻、尿急、尿痛和排尿困難等情況。(2分)

發病誘因及伴隨癥狀。(1分)

大便、睡眠、飲食、體重變化情況。(1分)

②診療經過(2分)

是否到醫院就診過。做過哪些檢查。(1分)

治療情況。(1分)

(2)其他有關病史(3分)

藥物過敏史。(1分)

與該病有關的其他病史，有無外傷、泌尿系手術、糖尿病、結核病、骨科疾病。(2分)

2.問診技巧(2分)

條理性強、能抓住重點。(1分)

能夠圍繞病情詢問。(1分)