本文為環球網校提供“2017年執業醫師資格考試病歷書寫規范記憶口訣”，希望對備考2017年臨床執業醫師資格考試的考生有幫助。環球網校隨時更新臨床執業醫師技能考試復習資料，歡迎考生持續關注環球網校臨床執業醫師考試頻道。

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　　1、處方點評口訣

　　處方點評三五七，前記內容要全齊

　　正文藥品通用名，用法劑量要具體

　　空白之處劃斜線，后記簽寫要規范

　　注解：

　　“三”指急診處方量不超過3天;

　　“七”是慢性病處方量不超過7天;

　　“五”是單張處方不得超過5種藥品;

　　“前記內容”包括姓名、性別、診斷等，要求填寫齊全;

　　“正文”，藥品不能寫商品名，要寫通用名。

　　2、病歷書寫規范口訣

　　病歷書寫責任心，核心制度方扎根

　　及時完成留痕跡，病歷討論有助益

　　出入手轉交接死，完成時限二十四

　　首程記錄八小時，日常病程要及時

　　病危病程日一次，病重患者兩天一

　　平穩三天記一次，主治首查四十八

　　搶救記錄精確分，六小時內必完成

　　輸血手術特殊檢，溝通告知書面簽

　　合理檢查與用藥，醫囑單中見端詳

　　注解：

　?、俨v書寫工作體現的是責任心，有責任心方能把核心制度來貫徹落實;

　　②“出入手轉交接死，完成時限二十四”，指出院、入院、手術、轉科交接、死亡記錄，要在24小時內完成。

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　　3、患者安全十大目標

　　一項查對四安全有效溝通手衛生

　　防范跌倒與壓瘡重視實驗危急值

　　注解：

　?、?ldquo;一項查對”指查對制度;

　?、?ldquo;四安全”指手術安全核查、用藥安全、報告醫療安全不良事件、患者參與醫療安全。

　　4、18項醫療核心制度口訣

　　一首二查三討論病歷書寫須認真

　　手術輸血危急值溝通告知要及時

　　值班會診救危重轉科轉院遵流程

　　交完班還得寫病歷看看病歷是否保存

　　注解：

　　一首：首診負責制。

　　二查：①查房制度;②查對制度。

　　三討論：①疑難病例討論制度;②手術前討論制度;③死亡病例討論制度。

　　病歷書寫：病歷書寫基本規范與管理制度。

　　手術：①手術分級管理制度;②手術安全核查制度。

　　輸血：臨床輸血管理制度。

　　危急值：醫院危急值報告制度。

　　溝通告知：溝通告知制度。

　　值班：值班、交接班制度。

　　會診：會診制度。

　　救危重：危重病人搶救制度。

　　轉科轉院：轉科轉院。

　　病歷是否保存：信息安全管理制度。

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