臨床助理醫師考試婦產科學歷年重復考點之急性盆腔炎，環球網校醫學考試網搜集整理供即將參加考試的考生們參考，希望對大家有幫助。

　　急性盆腔炎概述：

　　急性盆腔炎多見于有月經、性活躍的婦女。炎癥可局限于一個部位，也可同時累及幾個部位，最常見的是輸卵管炎及輸卵管卵巢炎，單純的子宮內膜炎或卵巢炎較少見。盆腔炎分急性和慢性兩類。急性盆腔炎主要包括急性子宮內膜炎、急性輸卵管炎、急性輸卵管卵巢膿腫、急性盆腔腹膜炎、急性盆腔結締組織炎。急性盆腔炎發展可引起彌漫性腹膜炎、敗血癥、感染性休克，嚴重者可危及生命。若在急性期未能得到徹底治愈，則轉為慢性盆腔炎，往往經久不愈，并可反復發作，導致不孕、輸卵管妊娠、慢性盆腔痛，不僅嚴重影響婦女健康、生活及工作，也造成家庭與社會的負擔。

　　急性盆腔炎治療原則概述：

　　1.臥床休息，半臥位;進富營養、易消化的飲食;貧血者少量輸血;痛重時予鎮痛劑。

　　2.控制感染：選用強力、大量抗生素，常用頭孢菌素、氨芐青霉素、甲硝唑等靜脈點滴。

　　3.疑有宮內組織物殘留時，控制感染后進行清宮術。

　　4.手術治療：膿腫形成，經藥物治療48-72小時，體溫持續下降，中毒癥狀加重或腫塊增大者，行膿腫切開引流術;醫學教輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫經藥物治療病情有好轉者可繼續控制炎癥數日后行手術治療;突然腹痛加劇、高熱、寒戰、惡心、嘔吐、腹脹、拒按或有中毒性休克，疑膿腫破裂，應立即剖腹探查。

　　5.對癥支持治療。

　　急性盆腔炎癥狀體征：

　　可因炎癥輕重及范圍大小而有不同的臨床表現。發病時下腹痛伴發熱，若病情嚴重可有寒戰、高熱、頭痛、食欲不振。月經期發病可出現經量增多、經期延長，非月經期發病可有白帶增多。若有腹膜炎，則出現消化系統癥狀如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。若有膿腫形成，可有下腹包塊及局部壓迫刺激癥狀，包塊位于前方可出現膀胱刺激癥狀，如排尿困難、尿頻，若引起膀胱肌炎還可有尿痛等;包塊位于子宮后方可有直腸刺激癥狀，若在腹膜外可致腹瀉、里急后重感和排便困難。根據感染的病原體不同，臨床表現也有差異。淋病奈瑟菌感染起病急，多在48h內出現高熱、腹膜刺激征及陰道膿性分泌物。非淋病奈瑟菌性盆腔炎起病較緩慢，高熱及腹膜刺激征不明顯，常伴有膿腫形成。若為厭氧菌感染，則容易有多次復發，膿腫形成。沙眼衣原體感染病程較長，高熱不明顯，長期持續低熱、主要表現為輕微下腹痛，久治不愈，陰道不規則出血。

　　患者呈急性病容，體溫升高，心率加快，腹脹，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱或消失。盆腔檢查：陰道可能充血，并有大量膿性分泌物，將宮頸表面的分泌物拭凈，若見膿性分泌物從宮頸口外流，說明宮頸黏膜或宮腔有急性炎癥。陰道穹有明顯觸痛，須注意是否飽滿;宮頸充血、水腫、舉痛明顯;宮體稍大，有壓痛，活動受限;子宮兩側壓痛明顯，若為單純輸卵管炎，可觸及增粗的輸卵管，有明顯壓痛;若為輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫，則可觸及包塊且壓痛明顯;宮旁結締組織炎時，可捫到宮旁一側或兩側有片狀增厚，或兩側宮骶韌帶高度水腫、增粗，壓痛明顯;若有膿腫形成且位置較低時，可捫及后穹隆或側穹隆有腫塊且有波動感，三合診常能協助進一步了解盆腔情況。

　　急性盆腔炎疾病診斷

　　急性盆腔炎應與急性闌尾炎、輸卵管妊娠流產或破裂、卵巢囊腫蒂扭轉或破裂等急腹癥相鑒別。

　　1.急性闌尾炎 右側急性輸卵管卵巢炎易與急性闌尾炎混淆。急性闌尾炎起病前常有胃腸道癥狀，如惡心，嘔吐，腹瀉等，腹痛多發生于臍周圍，然后逐漸向右側下腹部固定。檢查時僅麥氏點有壓痛，體溫及白細胞增高的程度不如急性輸卵管卵巢炎。急性輸卵管卵巢炎右側者，常在麥氏點以下壓痛明顯，婦科檢查子宮頸常有觸痛，雙側附件均有觸痛。

　　2.卵巢腫瘤蒂扭轉 多出現在活動性包塊之后、大便后等情況時發生劇烈下腹痛，卵巢腫物扭轉后囊腔內常有出血，腫物增大，伴有發熱，詢問病史及B超檢查有助于診斷。

　　3.異位妊娠或卵巢黃體囊腫破裂 可發生急性下腹痛，有腹腔內出血，患者面色蒼白，急性病容，甚至出現休克，做陰道后穹隆穿刺，可抽出暗紅色不凝固血液。異位妊娠還可有停經史及陰道流血，尿HCG常陽性，腹腔鏡檢查可明確診斷。

　　急性盆腔炎病理病因

　　1.女性生殖道的自然防御功能 女性生殖道在解剖、生理上的特點是有比較完善的自然防御功能，增強了對感染的防御能力，在健康婦女陰道內雖然有某些病原體存在，但并不引起炎癥。其原因為：

　　(1)兩側大陰唇自然合攏，遮掩陰道口和尿道口。

　　(2)由于盆底肌的作用，陰道口閉合，陰道前后壁緊貼，可以防止外界污染。經產婦陰道松弛，這種防御功能較差。

　　(3)陰道自凈作用。

　　(4)宮頸內口緊閉，宮頸管黏膜為分泌黏液的高柱狀上皮所覆蓋，黏膜形成皺褶、嵴突或陷窩，從而增加黏膜表面積;宮頸管分泌大量黏液形成黏液栓，內含溶菌酶及局部抗體，其對保持內生殖器無菌非常重要。

　　(5)孕齡婦女子宮內膜的周期性剝脫，也是消除宮腔感染的有利條件。

　　(6)輸卵管黏膜上皮細胞的纖毛向子宮腔方向擺動以及輸卵管的蠕動，均有利于阻止病原體的侵入。

　　當自然防御功能遭到破壞，或機體免疫功能下降、內分泌發生變化或外源性致病菌侵入，均可導致炎癥的發生。

　　2.急性盆腔炎的誘發因素

　　(1)產后或流產后感染：分娩后產婦體質虛弱，宮口未完全關閉，例如分娩造成產道損傷或有胎盤、胎膜殘留等，病原體侵入宮腔，容易引起感染;流產過程中陰道流血時間過長，或有組織殘留于宮腔內，或手術無菌操作不嚴格，均可發生急性盆腔炎。

　　(2)宮腔內手術操作后感染：如刮宮術、輸卵管通液術、子宮輸卵管造影術、官腔鏡檢查及水囊引產術等，由于手術消毒不嚴格引起感染或術前適應證選擇不當，如生殖器原有慢性炎癥，經手術干擾而引起急性發作并擴散。

　　(3)經期衛生不良：使用不潔的月經墊、經期性交等，均可使病原體侵入而引起炎癥。上述感染的病原體以下生殖道內源性菌群的病原體為主，如葡萄球菌、鏈球菌、大腸埃希桿菌、厭氧菌等。

　　(4)感染性傳播疾病：不潔性生活史、過早性生活、多個性伴侶、性交過頻者可致性傳播疾病的病原體入侵，引起盆腔炎癥。常見病原體為淋病奈瑟菌、沙眼衣原體或合并有需氧菌、厭氧菌感染。

　　(5)鄰近器官炎癥直接蔓延：例如闌尾炎、腹膜炎等，以大腸埃希桿菌為主。

　　(6)慢性盆腔炎急性發作。

　　(7)宮內節育器：一是在放置宮內節育器10天內可引起急性盆腔炎，此時的感染以需氧菌及厭氧菌為主;二是在長期放置宮內節育器后繼發感染形成慢性炎癥，有時可急性發作。

　　3.病原體及其致病特點 引起盆腔炎的病原體有兩個來源：①內源性病原體，來自原寄居于陰道內的菌群包括需氧菌及厭氧菌;②外源性病原體，來自外界的病原體，主要為性傳播疾病的病原體，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、支原體，其他有結核桿菌、銅綠假單胞菌等。引起盆腔炎的病原體可以單純為需氧菌、單純厭氧菌或需氧菌及厭氧菌的混合感染;可伴有或不伴有性傳播疾病的病原體。盆腔炎往往是需氧菌及厭氧菌的混合感染，約2/3的病例合并有厭氧菌感染。在美國，40%～50%盆腔炎是由淋病奈瑟菌引起，10%～40%盆腔炎可分離出沙眼衣原體;在我國，淋病奈瑟菌、沙眼衣原體引起的盆腔炎也在增加，已引起人們的重視。不同的病原體有不同的傳播途徑及致病特點，了解這些特點可以判斷致病菌，從而為治療時選擇抗生素提供幫助。

　　(1)需氧菌：

　　①鏈球菌：革蘭陽性鏈球菌的種類很多，乙型溶血性鏈球菌的致病力強，能產生溶血素和多種酶，使感染容易擴散，并引起敗血癥，膿液比較稀薄，淡紅色，量較多，但一般不并發轉移性膿腫。此菌對青霉素敏感。

　　②葡萄球菌：革蘭陽性球菌，是產后、手術后生殖器炎癥及傷口感染常見的病原菌，常沿陰道、子宮、輸卵管黏膜上行感染。分表皮、腐生及金黃色葡萄球菌3種，表皮葡萄球菌偶可致病，腐生葡萄球菌通常不致病，以金黃色葡萄球菌的致病力最強，其膿液色黃、稠厚、不臭，常伴有轉移性膿腫，對一般常用的抗生素易產生耐藥性，根據藥敏試驗用藥較為理想。常用有效藥物為苯唑西林鈉、氯唑西林鈉等。

　　③大腸埃希桿菌：革蘭陰性桿菌，是腸道及陰道的正常寄生菌，一般不致病。但是，當機體極度衰弱時可引起嚴重感染，甚至產生內毒素，常與其他致病菌混合感染。大腸埃希桿菌感染的膿液不臭，當有混合感染時，產生稠厚膿液和糞臭。氨芐西林、阿莫西林有效，但易產生耐藥菌株，最好做藥敏試驗，選擇敏感藥物。

　　(2)厭氧菌：是盆腔感染的重要菌群之一，這些細菌主要來源于結腸、直腸、陰道及口腔黏膜。其感染的特點是容易形成盆腔膿腫、感染性血栓靜脈炎，膿液有糞臭并有氣泡。該類細菌對克林霉素(氯潔霉素)、先鋒霉素中的先鋒霉素Ⅰ號、氯霉素、甲硝唑等均敏感。在厭氧菌感染中，脆弱類桿菌的致病力最強，常伴有嚴重感染，形成膿腫。

　　①消化鏈球菌：屬革蘭陽性菌，易滋生于產后子宮內膜壞死的蛻膜碎片或殘留的胎盤中，其內毒素毒力較大腸埃希桿菌為低，可能破壞青霉素的β-內酰胺酶，對青霉素有耐藥性，還產生肝素酶，溶解肝素，促進凝血，導致引起血栓性靜脈炎。在盆腔感染的糞臭味膿汁涂片中，光鏡下發現革蘭陽性球菌，對診斷有幫助。

　　②脆弱類桿菌：是革蘭陰性菌，在嚴重盆腔感染中主要的厭氧菌為脆弱類桿菌，這種感染的恢復期很長，伴有惡臭，對青霉素有耐藥性。在有糞臭味的膿液涂片中，光鏡下見到多形性、著色不均勻的革蘭陰性菌，很多在白細胞內，提示為脆弱類桿菌感染的可能。

　　③產氣莢膜梭狀芽孢桿菌：是革蘭陰性菌，多見于創傷組織感染及非法墮胎等的感染，分泌物惡臭，組織內有氣體，易產生中毒性休克。

　　(3)性傳播的病原體：

　　①淋病奈瑟菌：為革蘭陰性雙球菌，淋病奈瑟菌的特點是侵襲生殖、泌尿系統黏膜的柱狀上皮與移行上皮。淋病奈瑟菌主要感染下生殖道，10%～17%的患者可發生上生殖道的感染，引起淋病奈瑟菌性盆腔炎，多于月經期或經后7天內發病，起病急，可有高熱，體溫在38℃以上，常引起輸卵管積膿，對治療反應敏感。淋病奈瑟菌對青霉素、二代或三代頭孢菌素、氨基糖苷類藥物敏感。

　　②衣原體：常見為沙眼衣原體，其特點與淋病奈瑟菌一樣，只感染柱狀上皮及移行上皮，不向深層侵犯。沙眼衣原體感染的癥狀不明顯，可有輕微下腹痛，但常導致嚴重的輸卵管黏膜結構及功能破壞，并可引起盆腔廣泛粘連。

　　③支原體：支原體是一類無細胞壁的原核細胞微生物，形態上呈多形性，是正常陰道菌群的一種。從生殖道分離出的支原體有人型支原體、溶脲脲原體、生殖器支原體。在一定條件下支原體可引起生殖道炎癥。

　　(4)病毒感染：如巨細胞病毒是皰疹病毒所屬的一組病毒，受感染的細胞內見有包涵體，體積增大。多在身體極度衰弱及免疫功能低下的患者受染。孕婦患此病可引起死胎，流產及早產。

　　急性盆腔炎用藥治療

　　1.支持療法 臥床休息，半臥位有利于炎性滲出物積聚于直腸子宮陷窩而使炎癥局限，亦有利于宮腔內及宮頸管分泌物排出于體外。給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，補充液體，注意糾正電解質紊亂及酸堿失衡。高熱時采用物理降溫。盡量避免不必要的婦科檢查以免引起炎癥擴散，若有腹脹可行胃腸減壓。

　　2.藥物治療 抗生素的選用根據藥敏試驗較為合理，但是在化驗結果獲得之前，需根據病史、臨床特點推測為何種病原體，并參考發病后用過何種抗生素等選擇用藥。由于急性盆腔炎的病原體多為需氧菌、厭氧菌及衣原體的混合感染，需氧菌及厭氧菌又有革蘭陰性及革蘭陽性之分，因此，在抗生素的選擇上多采用聯合用藥。

　　(1)常用抗生素的抗菌譜如下：

　　①青霉素類：對革蘭陽性球菌如鏈球菌、肺炎球菌、敏感的葡萄球菌的抗菌作用較強，對革蘭陰性球菌及革蘭陰性桿菌有抗菌作用，但是容易產生耐藥。

　　②頭孢菌素類：第一代頭孢菌素對革蘭陽性球菌的抗菌作用強，雖然對革蘭陰性桿菌有抗菌作用，但是由于對革蘭陰性菌的β-內酰胺酶的抵抗力較弱，革蘭陰性菌對本代抗生素較易耐藥;第二代頭孢菌素的抗酶性能強、抗菌譜廣，對革蘭陰性菌的作用增強，但是對革蘭陽性菌的抗菌效能與第一代相近或稍低;第三代頭孢菌素的抗菌譜及抗菌性能優于第二代頭孢菌素，對革蘭陰性菌的作用較第二代更強，可用于對第二代耐藥的革蘭陰性菌株。此外，某些第三代藥物對厭氧菌有效，但是第三代頭孢菌素對革蘭陽性菌的作用與第一代頭孢菌素近似或較弱。

　　③氨基糖苷類：抗菌譜為革蘭陰性桿菌。

　　④大環內酯類：敏感細菌主要為革蘭陽性球菌及支原體、衣原體。

　　⑤四環素類：主要用于衣原體、支原體及立克次體的感染。

　　⑥硝咪唑類：主要用于厭氧菌感染。

　　⑦其他抗生素有克林霉素及林可霉素等。聯合用藥的配伍須合理，藥物種類要少，毒性要小。抗生素的應用要求達到足量，且須注意毒性反應。在治療過程中，根據藥敏試驗結果與臨床治療反應，隨時予以調整。給藥途徑以靜脈滴注收效快。

　　(2)急性盆腔炎常用的抗生素配伍方案如下：

　　①青霉素或紅霉素與氨基糖苷類藥物及甲硝唑聯合：青霉素320萬～1000萬U/d，分3～4次靜脈滴注;紅霉素1～2g/d，分3～4次靜脈滴注;慶大霉素16萬～32萬U/d，分2～3次靜脈滴注或肌內注射;阿米卡星200～400mg/d，分2次肌內注射，療程一般不超過10天;甲硝唑葡萄糖注射液100ml(內含甲硝唑500mg)，靜脈滴注，每8小時1次，病情好轉后改口服400mg，每8小時1次。本藥通過乳汁排泄，哺乳期婦女慎用。

　　②第一代頭孢菌素與甲硝唑聯合：盡管第一代頭孢菌素對革蘭陽性菌的作用較強，但是有些藥物對革蘭陰性菌較優，如頭孢拉定靜脈滴注，2～4g/d，分4次給予;頭孢唑林鈉每次0.5～1g，2～4次/d，靜脈滴注。

　　③克林霉素或林可霉素與氨基糖苷類藥物(慶大霉素或阿米卡星)聯合：克林霉素600mg，每8～12小時1次，靜脈滴注，體溫降至正常后改口服，每次250～500mg，3～4次/d;

　　急性盆腔炎發病機制

　　1.急性子宮內膜炎及急性子宮肌炎 多見于流產、分娩后。

　　2.急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫 急性輸卵管炎主要由化膿菌引起，根據不同的傳播途徑而有不同的病變特點。若病原菌通過宮頸的淋巴播散到宮旁結締組織，首先侵及漿膜層，發生輸卵管周圍炎，然后累及肌層，而輸卵管黏膜層可不受累或受累極輕。輕者輸卵管僅有輕度充血、腫脹、略增粗;重者輸卵管明顯增粗、彎曲，纖維素性膿性滲出物多，造成與周圍粘連。若炎癥經子宮內膜向上蔓延，首先引起輸卵管黏膜炎，輸卵管黏膜腫脹、間質水腫、充血及大量中性粒細胞浸潤，重者輸卵管上皮發生退行性變或成片脫落，引起輸卵管黏膜粘連，導致輸卵管管腔及傘端閉鎖，若有膿液積聚于管腔內則形成輸卵管積膿。

　　卵巢很少單獨發炎，白膜是良好的防御屏障，卵巢常與發炎的輸卵管傘端粘連而發生卵巢周圍炎，稱輸卵管卵巢炎，習稱附件炎。炎癥可通過卵巢排卵的破孔侵入卵巢實質形成卵巢膿腫，膿腫壁與輸卵管積膿粘連并穿通，形成輸卵管卵巢膿腫。輸卵管卵巢膿腫可以發生在急性附件炎初次發病之后，但是往往是在慢性附件炎屢次急性發作的基礎上形成。膿腫多位于子宮后方或子宮、闊韌帶后葉及腸管間粘連處，可破入直腸或陰道，若破入腹腔則引起彌漫性腹膜炎。

　　3.急性盆腔結締組織炎 內生殖器急性炎癥時，或陰道、宮頸有創傷時，病原體經淋巴管進入盆腔結締組織而引起結締組織充血、水腫及中性粒細胞浸潤。以宮旁結締組織炎最常見，開始局部增厚，質地較軟，邊界不清，以后向兩側盆壁呈扇形浸潤，若組織化膿則形成盆腔腹膜外膿腫，可自發破入直腸或陰道。

　　4.急性盆腔腹膜炎 盆腔內器官發生嚴重感染時，往往蔓延到盆腔腹膜，發炎的腹膜充血、水腫，并有少量含纖維素的滲出液，形成盆腔臟器粘連。當有大量膿性滲出液積聚于粘連的間隙內，可形成散在小膿腫;積聚于直腸子宮陷凹處則形成盆腔膿腫，較多見。膿腫可破入直腸而使癥狀突然減輕，也可破入腹腔引起彌漫性腹膜炎。

　　5.敗血癥及膿毒血癥 當病原體毒性強，數量多，患者抵抗力降低時，常發生敗血癥。多見于嚴重的產褥感染、感染流產，若不及時控制，患者往往很快出現感染性休克，甚至死亡。發生感染后，若身體其他部位發現多處炎癥病灶或膿腫者，應考慮有膿毒血癥存在，但是需經血培養證實。

　　6.菲科(Fitz-Hugh-Curtis)綜合征 是指肝包膜炎癥而無肝實質損害的肝周圍炎。淋病奈瑟菌及衣原體感染均可引起。由于肝包膜水腫，吸氣時右上腹疼痛。肝包膜上有膿性或纖維滲出物，早期在肝包膜與前腹壁腹膜之間形成松軟粘連，晚期形成琴弦樣粘連。5%～10%輸卵管炎可出現此綜合征，臨床表現為繼下腹痛后出現右上腹痛，或下腹疼痛與右上腹疼痛同時出現。

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