第2單元 血 液

　　重點(diǎn)提示

　　本單元2000～2009年約考過(guò)l7題，其中血液的組成6題，血細(xì)胞及其功能4題，血液凝固和抗凝3題，血型4題。幾乎每年必考，平均1～4題。

　　出題重點(diǎn)集中在血液的組成、血細(xì)胞及其功能、血液凝固和抗凝、血型，須重點(diǎn)掌握。凝血因子可自編口訣，凝血過(guò)程大致了解。

　　一、血液的組成與特性

　　(一)內(nèi)環(huán)境與穩(wěn)態(tài)

　　1.內(nèi)環(huán)境

　　(1)定義：細(xì)胞外液是細(xì)胞生存和活動(dòng)的液體環(huán)境，稱為機(jī)體的內(nèi)環(huán)境。

　　(2)組成：細(xì)胞外液約占體重的20%，其中約3/4為組織液，分布在全身的各種組織間隙中，是血液與細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)交換的場(chǎng)所。細(xì)胞外液的1/4為血漿，分布于心血管系統(tǒng)，血漿與血細(xì)胞共同構(gòu)成血液，在全身循環(huán)流動(dòng)。

　　2.穩(wěn)態(tài) 內(nèi)環(huán)境的各種物理、化學(xué)性質(zhì)是保持相對(duì)穩(wěn)定(動(dòng)態(tài)平衡)的，稱為內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)。

　　(二)血量、血液的組成、血細(xì)胞比容

　　1.血量

　　(1)定義：人體內(nèi)血漿和血細(xì)胞量的總和即血液的總量，稱為血量。

　　(2)正常值：正常人的血液總量占體重的7%～8%，相當(dāng)于每千克體重有70～80ml。一次失血不超過(guò)全血量的l0%對(duì)生命活動(dòng)無(wú)明顯影響，超過(guò)20%則有嚴(yán)重影響。

　　2.血液的組成

　　(1)液體成分(血漿)50%～60%：主要成分是水、低分子物質(zhì)、蛋白質(zhì)和o2、c02等。

　　(2)有形成分(血細(xì)胞)40%～50%：包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板。

　　3.血細(xì)胞比容

　　(1)定義：細(xì)胞在血中所占的容積。

　　(2)正常值：成年男性40%～50%，成年女性37%～48%，新生兒55%。

　　(三)血液的理化特性

　　1.比重血漿比重1.025 ～ 1.030，與血漿蛋白濃度成正比。

　　2.黏滯性血漿黏滯性為l.6～2.4，與血漿蛋白含量成正比。

　　3.血漿滲透壓

　　(1)概念：滲透壓指的是溶質(zhì)分子通過(guò)半透膜的一種吸水力量，其大小取決于溶質(zhì)顆粒數(shù)目的多少，而與溶質(zhì)的分子量、半徑等特性無(wú)關(guān)。由于血漿中晶體溶質(zhì)數(shù)目遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于膠體數(shù)目，所以血漿滲透壓主要由晶體滲透壓構(gòu)成。血漿膠體滲透壓主要由蛋白質(zhì)分子構(gòu)成，其中，血漿白蛋白分子量較小，數(shù)目較多(白蛋白>球蛋白>纖維蛋白原)，決定血漿膠體滲透壓的大小(2000、2001、2006)。

　　(2)滲透壓的作用：晶體滲透樂――維持細(xì)胞內(nèi)外水平衡;膠體滲透壓――維持血管內(nèi)外水平衡。

　　4.血漿的ph 血漿ph主要取決于nahc03 /h2co3比值(2008)。正常值是20。

　　二、血細(xì)胞及其功能

　　(一)紅細(xì)胞生理

　　1.數(shù)量 血液中數(shù)量最多的血細(xì)胞。男性(4.5～5.5)×1012/l，女性(3.8～4.6)×1012/l。

　　2.紅細(xì)胞的形態(tài) 紅細(xì)胞呈雙凹圓盤形，直徑約為89m，無(wú)細(xì)胞核。

　　3.紅細(xì)胞的懸浮穩(wěn)定性 血沉越?jīng)Q，懸浮穩(wěn)定性越差，二者呈反變關(guān)系。增加血沉的主要原因：紅細(xì)胞疊連的形成。影響紅細(xì)胞疊連的因素不在紅細(xì)胞本身而在血漿。

　　4.紅細(xì)胞的滲透脆性 是指紅細(xì)胞在低滲溶液中抵抗膜破裂的一種特性。滲透脆性越大，細(xì)胞膜抗破裂的能力越低。正常紅細(xì)胞呈雙凹圓盤狀，在0.45%～0.35%nacl溶液中開始破裂，而球狀紅細(xì)胞滲透脆性增加，在0.64%nacl溶液中開始破裂。

　　5.造血原料和輔助因子 ①原料：珠蛋白和鐵。②促成熟因子：維生素b12、葉酸、內(nèi)因子。③調(diào)節(jié)因子，促紅細(xì)胞生成素和雄激素加速紅細(xì)胞生成。另外，紅細(xì)胞生成還要造血微循環(huán)調(diào)節(jié)。

　　(二)白細(xì)胞生理

　　1.總數(shù) 正常成人為：(4～10)×l09/l。

　　2.各類白細(xì)胞百分比

　　3.白細(xì)胞的生理特性和功能 根據(jù)形態(tài)特征，可分為粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞三類。

　　(1)粒細(xì)胞：分為中性粒細(xì)胞(非特異性細(xì)胞免疫)、嗜酸性粒細(xì)胞(寄生蟲感染時(shí)升高)、

　　嗜堿性粒細(xì)胞(參與超敏反應(yīng))。

　　(2)單核細(xì)胞：?jiǎn)魏艘痪奘杉?xì)胞具有吞噬病原體功能吞噬和清理功能、吞噬抗原傳遞免疫信息功能，還參與殺菌、免疫和抗腫瘤作用。

　　(3)淋巴細(xì)胞：是人體主要免疫活性細(xì)胞，分為b和t淋巴細(xì)胞。b淋巴細(xì)胞參與體液免疫，t淋巴細(xì)胞參與細(xì)胞免疫。

　　(三)血小板生理

　　巨核細(xì)胞分泌，正常成年人血小板數(shù)量是(100～300)×109/l。生理功能如下。

　　1.維護(hù)血管壁完整性的功能。

　　2.參與生理止血功能。

　　(1)血小板黏附、聚集功能：形成松軟止血栓，防止出血。

　　(2)血小板的分泌功能：分泌adp、5-羥色胺、兒茶酚胺等活性物質(zhì)，adp是引起血小板

　　聚集最重要的物質(zhì)，其過(guò)程不可逆，5一羥色胺等使小動(dòng)脈收縮，有助于止血。

　　(3)促進(jìn)血液凝固，形成牢固止血栓。

　　三、血液凝固和抗凝

　　(一)血液凝固的基本步驟

　　1.基本過(guò)程 ①凝血酶原激活物的形成(xa、ca2+、v、pf3)。②凝血酶原變成凝血酶。③纖維蛋白原降解為纖維蛋白。其中，因子x的激活可通過(guò)兩個(gè)途徑實(shí)現(xiàn)：內(nèi)源性激活途徑和外源性激活途徑。

　　2.凝血因子的特點(diǎn)

　　(1)除因子iv(ca2+)和血小板磷脂外，其余凝血因子都是蛋白質(zhì)。

　　(2)血液中因子?、?、?、x、?、?等通常以無(wú)活性酶原存在。

　　(3)?因子以活性形式存在于血液中，但必須?因子存在時(shí)才能起作用。

　　(4)部分凝血因子在肝臟內(nèi)合成，且需維生素k參與，所以肝臟病變維生素k缺乏常導(dǎo)致凝血異常。

　　(5)因子?為抗血友病因子，缺乏時(shí)凝血緩慢。

　　3.內(nèi)、外源性凝血途徑的不同點(diǎn) 見表l5.1。

　　表15-1 內(nèi)、外源性凝血途徑的不同點(diǎn)

　　始動(dòng)因子 參與反應(yīng)步驟 產(chǎn)生凝血速度 發(fā)生條件

　　內(nèi)源性凝血 膠原纖維等激活因子x? 較多 較慢 血管損傷或試管內(nèi)凝血

　　外源性凝血 組織損傷產(chǎn)生因子?(2003)較少 較快 組織損傷

　　4.機(jī)體組織損傷時(shí)的凝血 為內(nèi)源性和外源性凝血途徑共同起作用，且相互促進(jìn)。

　　(二)主要抗凝物質(zhì)的作用

　　1.血漿中最重要的抗凝物質(zhì)是抗凝血酶?和肝素。

　　2.肝素通過(guò)增強(qiáng)抗凝血酶?活性而發(fā)揮作用。

　　3.纖維蛋白溶解系統(tǒng)。(+)：促進(jìn)作用;(一)：抑制作用。

　　4.正常情況下，血流在血管內(nèi)不凝固的原因?yàn)椋孩傺魉俣瓤?②血管內(nèi)膜光滑;③血漿中存在天然抗凝物質(zhì)和纖維蛋白溶解系統(tǒng)。

　　四、血型

　　(一)血型與紅細(xì)胞凝集反應(yīng)

　　1.血型 是指血細(xì)胞膜上特異性抗原的類型(2001)。與臨床關(guān)系最密切的主要是ab0血型系統(tǒng)和rh血型系統(tǒng)。

　　2.細(xì)胞凝集反應(yīng) 血型不同的2種血液混合在一起，紅細(xì)胞凝集成簇稱為紅細(xì)胞凝集。

　　(二)ab0血型系統(tǒng)和rh血型系統(tǒng)

　　1.ab0血型系統(tǒng) ①抗原和抗體：血型抗原是鑲嵌于紅細(xì)胞膜上的糖蛋白與糖脂，抗體為天然抗體，主要為igm。②血型種類：ab0血型系統(tǒng)中有兩種抗原，分別稱為a抗原和b 抗原，均存在于紅細(xì)胞膜的外表面，在血漿中存在兩種相應(yīng)的抗體即抗a抗體和抗b抗體。根據(jù)紅細(xì)胞上所含抗原種類將人類血型分型：見表1 5―2。

　　表15-2 根據(jù)紅細(xì)胞所含抗原種類的血型分類

　　a型 b型 ab型 o型

　　紅細(xì)胞上的凝集原(抗原) a b a和b h抗原

　　血清中的凝集素(抗體) 抗b 抗a 無(wú) 抗a和抗b(2007)

　　2.rh血型系統(tǒng) ①大多數(shù)人為rh陽(yáng)性血。②血清中不存在天然抗體，抗體需經(jīng)免疫應(yīng)答反應(yīng)產(chǎn)生，主要為igg，可以通過(guò)胎盤。③rh陰性的母親第二次妊娠時(shí)(第一胎為陽(yáng)性時(shí))可使rh陽(yáng)性胎兒發(fā)生嚴(yán)重溶血。

　　(三)輸血原則

　　1.輸同型血，輸血前做交叉配血實(shí)驗(yàn)。

　　2.交叉配血試驗(yàn)(2003)，受血者的紅細(xì)胞與供血者的血清，供血者的紅細(xì)胞與受血者的血清分別加在一起，觀察有無(wú)凝集現(xiàn)象。前者為交叉配血的次側(cè)，后者為交互配血的主側(cè)，因?yàn)橹饕獞?yīng)防止供者的紅細(xì)胞上的抗原被受者血清抗體凝集。

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