心律失常

　　一、房性期前收縮

　　(一)常見病因：心血管(風心、冠心、高血壓);心外(甲亢、低鉀血癥)，也可見于健康人。

　　(二)心電圖：

　　1.提前發生的P波，形態與竇性P不同

　　2.PR>0.12s，可有房早未下傳

　　3.QRS形態正常，伴差傳時可寬大畸形

　　4.代償間歇不完全

　　(三)治療

　　去除病因如飲酒、激動、感染等。癥狀明顯或誘發室上性心動過速時可用β阻斷劑、普羅帕酮或莫雷西嗪。

　　二、房顫

　　(一)常見病因：多種心臟病如瓣膜病尤其是二尖瓣、心衰、冠心病、高血壓病、心肌病和先心病。

　　(二)心電圖：

　　1.P波消失，代之以f波。

　　2.f波頻率為350。600次/分，其大小、形態不同。

　　3.心室律絕對不規則。

　　4.QRS波群形態正常。當發生室內差異性傳導時，QRS波群可增寬。

　　(三)治療

　　(二)治療：總的治療原則為轉復竇律、維持竇律、減慢室律(洋地黃、B-阻斷劑和異

　　搏定)和抗凝治療(華法令等)。

　　1. 轉復竇律

　　(1)抗凝：發作48小時以上的房顫復律前應抗凝3周 華法令 前3后4。血流不穩定時使用肝素后緊急復律。

　　(2)復律：電轉復 藥物轉復(普羅帕酮、氟卡尼、伊布利特、多非利特、胺碘酮等。有器質性心臟病的患者慎用心律平等Ic類的抗心律失常藥物。)電轉復(體外、體內兩種)體外電轉提前幾天服用抗心律失常藥物。

　　2. 維持竇律： 可使用普羅帕酮、氟卡尼、伊布利特、多非利特、索他洛爾、胺碘酮。

　　3. 減慢心室率：洋地黃類、非二氫吡啶類鈣拮抗劑(維拉帕米、地爾硫卓)和β阻斷劑。可聯合應用。目標：靜息80次以下，活動后100次以下，hoter平均低于90次/分。

　　4. 抗凝治療： 華法令 阿司匹林 根據危險分層。高危因素包括：既往腦卒中、TIA、體循環栓塞、風心二尖瓣狹窄、人工瓣膜;中危因素：年齡≥75歲、高血壓、心衰、糖尿病。低危因素：≥65歲，冠心病，甲亢。存在一項高危因素或一項以上中危因素應使用華法令，INR2~3，高齡1.6～2.5。低?；蚩鼓烧叻⑺酒チ?。

　　5. 非藥物治療：心導管消融術、起搏器置入術、心房除顫器和外科手術。

　　房顫分為急性和慢性房顫：

　　急性(3個月內)主要是控制心室率、轉復竇律和防治血栓。

　　慢性房顫：包括陣發、持續、永久三類

　　(1)陣發性房顫 一般24小時或48小時內可自動終止 治療：預防發作，發作期控制室律。

　　(2)持續性房顫 24小時或48小時以上，難以自動恢復。治療目標：恢復竇律，按危險程度選擇抗凝劑。

　　(3)永久性房顫 持續性，難以轉復，主要是控制心室率及抗凝。

　　三、陣發性室上性心動過速

　　(一)常見病因：通常無器質性心臟病 少數由心臟疾病或藥物誘發

　　(二)心電圖：

　　1.心率150～250次/分，節律規則;

　　2.QRS波群形態和時限均正常;伴差傳或原有室內阻滯時可增寬;

　　3.P波為逆行型，埋藏于QRS內或位于其終末部分，與QRS波群關系恒定;

　　4.起始突然，常由一個房性期前收縮觸發，下傳的PR顯著延長，隨之發生心動過速。

　　(三)治療：　

　治療原則為終止發作，預防復發。

　　1. 刺激迷走神經興奮(Valsalva動作、按壓頸動脈竇、誘發惡心等)

　　2. 藥物(腺苷6～12mg快速靜注，異搏定靜注首劑5mg，無效隔10分鐘再注射一次、心律平1～2mg/Kg靜脈注射、西地蘭0.4~0.8mg靜脈注射。合并預激的室上速應避免刺激迷走和使用西地蘭及維拉帕米。

　　3. 直流電復律：嚴重心絞痛、血流動力學異常

　　4. 射頻消融：安全、迅速、有效。

　　四、室性期前收縮

　　(一)常見病因：通常無器質性心臟病 少數由心臟疾病或藥物誘發。

　　(二)心電圖：

　　1.提前出現的QRS波群，前無P波

　　2.寬大畸形，>0.12S

　　3.代償間期完全。

　　4.間位室早：位于兩正常竇性心博之間

　　5.室早與前一正常竇性心博的偶聯間期恒定，如不恒定，且室性異位搏動之間存在著最大公約數，可出現室性融合波。稱為室性并行心律。(心室局部自律性增高，且有保護性傳入阻滯，及間歇性傳出阻滯)。

　　(三)治療：取決于臨床狀況

　　1.無器質性心臟病：原則上不用抗心律失常藥物

　　2.器質性心臟?。?/P>

　　(1)伴左心室收縮功能低下(<40%)Ib類和III類

　　(2)收縮功能正常：普羅帕酮、氟卡尼、索他洛爾、利多卡因、美西律、胺碘酮和β-B。

　　五、陣發性室性心動過速

　　(一)常見病因

　　器質性心臟病，尤其冠心病急性心肌梗死，也見于心肌病、二尖瓣脫垂、心臟瓣膜病伴心衰、電解質紊亂、藥物中毒等。

　　先天性長QT綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺介導性室速、短OT綜合征等遺傳性疾病。

　　(二)心電圖

　　1.連續3個或3個以上的室性早搏;

　　2.QRS波群形態畸形，時限>0.12秒;ST-T方向與主波相反。

　　3.心室律大多規則，室率為100～250次/分;

　　4.P波與QRS波群無固定關系;房室分離。

　　5.通常發作突然

　　6.可見心室奪獲和室性融合波。

　　按形態分為單形性室速和多形性室速。

　　室速與室上速伴差傳的鑒別：

　　以下支持室上速伴差傳：①P波誘發②RP≤0.10S③QRS與心率大致相等的室上性沖動下傳遞的QRS形態相同④P與QRS相關⑤刺激迷走神經可減慢或終止心動過速⑥右束支阻滯圖形較常見，V1呈RSR’⑦長-短周期序列(長RR后跟隨短RR間期)后易發生室內差傳。

　　以下支持室速：①室性融和波②心室奪獲③房室分離④QRS時限超過0.14S，電軸左偏⑤QRS形態表現為RBBB時V1呈單相或雙相波(R>R’)、V6呈rS或QS型⑥全部胸導聯主波同向，即均向上或均向下。

　　(三)治療

　　1.非器質性心臟病患者如：無暈厥及其他癥狀的非陣發性室性心動過速(發作時間<

　　30秒)，無需治療;持續性室性心動過速(發作時間>30秒，或雖然發作短于30秒，但出現明顯的血流動力學異常)無論有無癥狀，均應積極治療;

　　2.器質性心臟病患者：無論是持續性，還是非持續性均需治療，終止發作，預防復發。血流動力學不穩定的持續性室性心動過速患者應立即拳擊心前區，并直流電轉復律和/或心室起搏治療;對血流動力學穩定者，可使用利多卡因、胺碘酮、心律平(心功能正常時)、索他洛爾等。

　　六、心室顫動(室顫)

　　(一)常見病因：缺血性心臟病 嚴重缺氧、缺血、電擊傷等，抗心律失常藥物等。

　　(二)心電圖：

　　波形、振幅、頻率極不規則，不能辨認QRS波群、ST-T。

　　(二)治療：

　　最有效方法：電除顫。按心肺復蘇原則進行搶救，建立有效呼吸和循環。

　　七、房室傳導阻滯

　　(一)常見病因 多見于病理情況，冠心病、心肌炎、心肌病、急性風濕熱、藥物中毒、電解質紊亂、結締組織病、原發傳導束退化癥。

　　(二)房室傳導阻滯的心電圖表現

　　1.一度房室傳導阻滯：P-R間期≥0.21秒，每個P波后都有QRS波群。

　　2.二度I型房室傳導阻滯：

　　(1)P-R間期逐漸延長，直至一個P波不能下傳心室;

　　(2)相鄰R鐾間期進行性縮短，直至P波不能下傳;

　　(3)包含受阻P波在內的RR間期小于正常PP間期的兩倍。

　　3.二度Ⅱ型房室傳導阻滯：p-R間期固定不變，P波突然不能下傳。下傳搏動的PR間

　　期正常或延長。

　　4.三度房室傳導阻滯

　　(1)完全性房室脫節，心房率大于心室率;

　　(2)心室率緩慢而勻齊，通常為30～50次/分。

　　(二)三度房室傳導阻滯的治療：

　　治療時應注意尋找病因。心臟起搏(臨時或永久性心臟起搏器)是目前對Ⅲ度房室傳導

　　阻滯最有效和可靠的治療，使用于血流動力學異常和有明顯癥狀者。在無禁忌的情況下，可

　　短期使用阿托品或異丙腎上腺素。

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