臨床助理醫師考試：門靜脈高壓手術治療

　　手術 對沒有黃疸、腹水的Child A、B級患者發生大出血，應爭取及時或短時間準備后手術。

　　1.急診手術適應證：①以往有大出血病史，或本次出血來勢兇猛，出血量大，或經短期積極止血治療無效者。②經嚴格的內科治療48h仍不能控制出血，或短暫止血后又復發出血者。Child C級不宜行急診手術。

　　2.斷流術：脾切除，同時阻斷門奇靜脈間的反常血流，達到止血的目的。常用術式：食管下端橫斷術、胃底橫斷術、食管下段胃底切除術、賁門周圍血管離斷術。賁門周圍血管離斷術最有效。

　　3.門體分流術

　　(1)非選擇性：門靜脈-下腔靜脈側側/端側分流術、腸系膜上靜脈-下腔靜脈 “橋式”分流術、中心性脾-腎靜脈分流術等。非選擇性門體分流術治療食管胃底曲張靜脈破裂出血效果好，但肝性腦病發生率高達30%～50%，易致肝衰竭。

　　(2)選擇性：代表術式為遠端脾腎靜脈分流術。此術式可降低食管胃底曲張靜脈壓力，同時保存門靜脈的入肝血流，所以肝性腦病發生率低，但有大量腹水及脾靜脈口徑較小的患者，一般不選擇此術式。

　　限制性門-腔靜脈分流(側側吻合口控制在10mm)、門-腔靜脈“橋式”分流(橋式人造血管口徑8～10mm)屬限制性門-體分流術，其目的是充分降低門靜脈壓力，制止食管胃底曲張靜脈出血，同時保證部分入肝血流。

　　4.預防性手術：目前，對于有食管胃底靜脈曲張、但沒有出血的患者，特別是對沒有食管胃底靜脈曲張者傾向于不做預防性手術，治療重點為內科護肝治療。但如有重度食管胃底靜脈曲張，特別是內鏡下見曲張靜脈表面“紅色征”，可酌情考慮行斷流術。

　　5.嚴重脾大，合并明顯脾亢：最多見于晚期血吸蟲病或脾靜脈栓塞患者，單純脾切次效果良好。

　　6.肝硬化引起的頑固性腹水：肝移植有效。TIPS和腹腔-上腔靜脈轉流術可考慮。

　　門靜脈高壓癥分流術后，門靜脈壓力下降最明顯，同時肝性腦病發生率最高的術式是(B)

　　A.脾腎靜脈分流術B.門腔靜脈分流術C.脾腔靜脈分流術D.腸系膜上，下腔靜脈分流術E.下腔靜脈與腸系膜上靜脈之間“橋式”吻合術

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