哮喘急性發作的治療

　　(1)治療目的：①盡快緩解氣道阻塞;②糾正低氧血癥;③維持合適的通氣量;④恢復肺功能 達到完全緩解;⑤預防進一步惡化或再次發作;⑥防止并發癥;⑦建立系統長期的治療方案 爭取達到長期穩定 　　(2)治療措施：

　　①一般措施：

　　A.糾正低氧血癥：嚴重的低氧血癥可導致多器官功能損害 甚至死亡 應盡快吸氧(鼻管或面罩) 通常需要吸入比較高的氧流量(3～8L/min)才能糾正低氧血癥 使血氧飽和度達到95%以上 　　B.注意液體補充 避免痰液黏稠 但補液量不宜過多 以免誘發急性肺水腫 　　C.監測血鉀濃度：糖皮質激素及β2受體激動藥均可引起低鉀血癥 故用藥過程中應監測血鉀濃度 根據血鉀水平予以補鉀 　　②迅速緩解氣道痙攣：

　　A.β2受體激動藥：首選霧化吸入作為第一線治療 　　a.常用藥物：0.5%沙丁胺醇或0.25%特布他林霧化液 　　b.劑量：每次150μg/kg 每次最高劑量為5mg 加生理鹽水至總容量為3ml 　　c.給藥方法：用高流量氧氣(6L/min以上)或壓縮空氣驅動 (有低氧血癥者強調用氧氣驅動)進行霧化吸入 　　d.注意事項：吸入頻度及間隔時間取決于發作的嚴重程度及對初始治療的反應 重度及危重發作者目前主張高劑量 短時間間隔霧化吸入短效β2受體激動藥(高劑量是指每次吸入沙丁胺醇150μg/kg或特布他林300μg/kg;短時間間隔是指開始治療1～2h可每20分鐘霧化吸入一次 甚至持續霧化吸入) 好轉后逐漸延長間隔時間 視病情需要改為每1～6小時一次 在無條件進行霧化治療時 可用沙丁胺醇定量氣霧劑或特布他林定量氣霧劑加儲霧罐吸入 對于輕度及中度發作 沙丁胺醇氣霧劑劑量為2～4噴/次 而重度及危重發作時 通常需要加大劑量 兒童可用至每公斤體重1噴 最大劑量為每次10噴 　　靜脈注射β2受體激動藥的支氣管擴張作用并不優于吸入藥物 且易產生手顫 心率增快 心率失常等不良反應 故不宜常規使用 僅用于：哮喘嚴重發作 已出現呼吸淺弱 甚至昏迷或呼吸心搏驟停;經霧化吸入足量β2受體激動藥加抗膽堿能藥物及全身使用皮質激素未能控制喘息癥狀者 靜脈滴注沙丁胺醇推薦劑量為0.1～0.2μg/(kg·min) 在無上述藥物的醫療單位 可使用腎上腺素0.01～0.02mg/kg皮下注射 但有明顯的心率增快 血壓升高等不良反應 而且維持作用時間短(<1h) 　　B.抗膽堿能藥物：吸入抗膽堿能藥物的支氣管擴張作用不如β2受體激動藥 且起效慢 故不推薦單獨使用 但在吸入β2受體激動藥的同時 聯用抗膽堿能藥物可增強支氣管擴張作用并延長作用時間 通常不會增加不良反應 　　a.常用藥物：0.025%異丙托溴銨(溴化異丙托品)霧化液 　　b.劑量：兒童每次5～10μg/kg(因霧化吸入異丙托溴銨安全性好 故可按<4歲每次0.5ml >4歲每次1ml粗略計算) 　　c.給藥方法：加入β2受體激動藥中同時霧化吸入 每4～6小時1次 　　d.注意事項：對重度及危重哮喘發作開始治療時如需每20分鐘吸入1次速效β2受體激動藥 則前3次均聯用異丙托溴銨(溴化異丙托品) 能取得更佳的臨床效果 輕度哮喘急性發作一般僅需單獨吸入β2受體激動藥 而中重度發作建議常規聯用β2受體激動藥加抗膽堿能藥物 　　C.茶堿：茶堿在哮喘急性發作中的作用一直有爭議 目前認為 在吸入足量β2受體激動藥的基礎上再用茶堿不能增加支氣管擴張效果 卻有增加副作用的危險 通常在急診室治療的前4h不推薦使用 但對于因重度及危重哮喘發作而需住院的病人建議靜脈使用氨茶堿 　　a.常用藥物：氨茶堿 　　b.劑量：5mg/kg 最大劑量為250mg加入葡萄糖溶液中 緩慢靜脈注射(注射時間不得少20min) 繼之以0.5～1mg/(kg·h)的速度靜脈滴注維持 每天劑量控制在10～15mg/kg以內 　　c.注意事項：靜脈使用茶堿前必須強調詳細詢問用藥史 避免因重復使用而引起茶堿中毒 有條件的單位應該進行血茶堿濃度監測 指導臨床用藥劑量的調整 　　D.糖皮質激素：哮喘急性發作時全身使用激素的指征：中-重度哮喘發作;對吸入β2受體激動藥反應不佳;已長期口服激素的基礎上仍出現病情惡化;既往有因哮喘急性發作而導致呼吸衰竭或需口服激素的病史 　　a.常用藥物：琥珀酸氫化可的松 甲潑尼龍 　　b.劑量：琥珀酸氫化可的松4mg/kg 每6～8小時1次或甲潑尼龍1～1.5mg/kg 每6～8小時1次靜脈滴注或注射 　　c.注意事項：地塞米松因其半衰期長 對下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制作用較強 故不宜選用 激素的使用有利于癥狀的緩解和肺功能的恢復 一般在使用后3～6h開始有明顯的平喘效果 應該連續使用至肺功能恢復到正常或個人最佳狀態 而且PEF波動率正常后(通常在1周內)才開始減量停藥 在減量停藥過程中給予足量的吸入激素長期規律吸入 延誤使用激素是哮喘死亡的重要危險因素 因此 對于有全身使用激素指征者強調及時 足量使用 　　③人工通氣：人工通氣是搶救嚴重哮喘發作引起的呼吸衰竭的重要手段 目前尚未有公認的插管通氣的指征 參考的插管通氣指征：呼吸停止;血流動力學不穩定;進行性呼吸性酸中毒;頑固性低氧;神志改變;極度疲勞 　　綜合判斷和動態觀察治療后的變化更有利于準確判斷插管的合理時機 在綜合判斷時要注意下列因素：

　　A.神志狀態：極度疲勞狀態 嗜睡 意識模糊 甚至呼吸減慢 節律不規則時 應立即進行人工通氣 切忌等到呼吸心臟停搏才考慮氣管插管人工通氣 　　B.治療后的反應：嚴重哮喘發作經積極系統治療后病情進一步加重 應及早插管通氣 　　C.嚴重呼吸困難：如果主要表現為呼吸費力 而無明顯疲勞或衰竭狀態 可以在積極使用平喘藥物的同時 試用無創鼻(面)罩正壓通氣 可以延緩衰竭的發生 為平喘藥物發揮作用爭取時間 但應用無創正壓通氣后有加重跡象者 應盡快插管 　　D.發作的形式：快速起病的嚴重喘息 通常可通過積極的平喘治療而緩解;慢性反復喘息和長期應用平喘藥物的基礎上的急性加重 對平喘藥物反應較差 緩解也比較緩慢 所以宜盡早插管 　　④其他的治療及注意事項

　　A.抗生素并非治療哮喘急性發作的直接措施 僅用于有發熱 黃膿痰等提示合并感染的病人;

　　B.糾正嚴重酸中毒和調整水電解質平衡 合并代謝性酸中毒時 應適當補堿;

　　C.綜合治療：包括氣道護理 胃黏膜保護等;

　　D.吸入黏液溶解劑對治療哮喘發作無明顯效果 在重癥發作中還可加重咳嗽或氣流受限;

　　E.在哮喘急性發作時 無機械通氣條件下禁用鎮靜劑

　　3.推薦的程序化 規范化治療方案

　　(1)兒童哮喘急性發作時家庭程序化 規范化治療方案　　(2)兒童哮喘急性發作時醫院程序化 規范化治療方案　(3)無潛在生命危險兒童哮喘急性發作的處理程序　　(4)有潛在生命危險兒童哮喘急性發作的處理程序

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