臨床助理醫師考試輔導：血栓形成(2)

　　形成條件(病因和發病機制)

　　1.心血管內皮細胞的損傷 這是形成血栓的最重要原因，也是惟一能單獨引起血栓形成的因素。正常心血管內皮細胞表面被覆一層糖萼(因其含有硫酸乙酰肝素)，具有很強的抗凝血作用。當心血管的內膜損傷時，不僅使內皮細胞受到損傷，破壞了它本身抗凝作用，還可通過下列環節促使局部血液凝固而形成血栓：

　　①心血管內膜損傷，內皮脫落，暴露了內皮下的膠原纖維，激活血小板和凝血因子XII，啟動內源性凝血過程。同時損傷與內皮細胞釋放組織因子，激活Ⅶ因子，啟動外源性凝血過程。在凝血過程啟動中，血小板的活化最重要。

　　(心血管內膜的損傷見于：缺氧、炎癥、細菌毒素以及免疫性損害等情況。例如動脈粥樣硬化時的潰瘍表面，心內膜炎的內膜損傷處，心肌梗死處的心內膜，靜脈內膜炎，結節性多動脈炎，血栓閉塞性內膜炎，梅毒性動脈炎，夾層動脈瘤，系統性紅斑狼瘡。此外高血壓、吸煙也常造成心血管內膜的損傷而導致血栓的形成。)

　　2.血流緩慢或形成渦流 正常情況下，流動的血液中軸是紅細胞、白細胞形成軸流，軸流邊上是血小板，軸流與血管壁之間是血漿形成的邊流，邊流的存在阻止血小板與血管內膜接觸和激活。當血流緩慢或形成渦流時，邊流不復存在，血小板即有機會與內膜接觸，同時活化的凝血因子不能及時隨血流流走。

　　渦流常出現于動脈瘤、心室壁瘤和心房纖顫。

　　渦流產生的離心力增加血小板與血管壁接觸的機會，有利于血小板黏附在血管壁上。

　　靜脈血流緩慢可致血管內皮損傷，渦流狀態也易損傷內皮。靜脈表淺容易受壓，靜脈內有靜脈瓣，使血流既慢又有漩渦，都是利于血栓形成的重要因素。因此靜脈血栓比動脈血栓多見(多4倍)，常見于心力衰竭、久病、術后臥床者。

　　靜脈曲張患者，血流出現旋渦，也易引起血栓形成。

　　3.血液的凝固性增高 是指血液的凝血機制較正常情況易受觸發而呈現高凝狀態。見于嚴重創傷，大手術或產后大出血患者。

　　①晚期惡性腫瘤的壞死組織，腺癌分泌的粘液，急性粒細胞白血病及細菌內毒素導致白細胞釋出的溶酶體，均可觸發內源性及外源性凝血過程。

　　②大面積燒傷、創傷、大手術、胎盤早期剝離、胎死宮內、羊水栓塞等除啟動凝血過程外，尚可導致血小板增多及幼稚血小板進入血液造成粘性增加，促進血栓形成。

　　③其他因素：如吸煙可使血小板容易粘附在血管壁上;食入脂肪過多可拮抗纖維蛋白溶酶的作用;長期口服避孕藥可因雌激素的作用造成血液中凝血物質增多及纖溶系統活性降低;老年人的血小板粘集性增強，前列環素生成減少，纖溶系統活性減弱，均可促進血栓形成。

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