臨床助理醫師考試輔導:髕骨軟骨軟化病

　　概述

　　髕骨軟骨軟化病是髕骨軟骨面因慢性損傷后，軟骨腫脹、侵蝕、龜裂、脫落，最后與之相對的股骨髁軟骨也發生相同病理改變，而形成髕股關節軟骨關節病。

　　髕骨是全身最大的籽骨，上極與股四頭肌腱相連，下極由髕韌帶固定于脛骨結節。其關節面與股骨內、外髁互相形成髕股關節。膝關節屈伸時，髕骨在股骨內、外髁間由近到遠呈“S”形滑動。

　　病因和發病機制  環球網校

　　1、先天性髕骨發育障礙，位置異常及股骨髁大、小異常;或后天性膝關節內、外翻畸形，均可使髕骨不穩定，在滑動過程中髕股關節面壓應力集中某點，成為慢性損傷的基礎。

　　2、膝關節長期、用力、快速屈伸，增加髕股關節的磨損，如自行車、滑冰運動員的訓練，是本病的常見原因。

　　3、髕骨軟骨的營養主要來自關節滑液，各種原因所致的滑液成分異常，均可使髕骨軟骨營養不良，易受輕微傷力而產生退行性變。

　　病理改變

　　早期病變淺表，邊界清晰，直徑0.5～1.0cm，黃白色，觸之如海綿。隨后病變擴大到髕骨嵴的兩側，由淺表部發展到深部軟骨下骨皮質層，進而軟骨片狀剝脫形成關節內游離體。肉眼觀察或關節鏡下觀察可見纖維變性的軟骨面如“蟹肉狀”。后期軟骨廣泛脫落，皮質骨充分暴露，髕骨邊緣形成骨贅。相對的股骨髁軟骨發生同樣的退變，形成全關節骨性關節炎。

　　臨床表現

　　1、青年運動員多見。初期為髕骨下疼痛，開始訓練時明顯，稍加活動后緩解，過久訓練后又加重，休息后漸消失。隨病程延長，疼痛時間多于緩解時間，以致不能下蹲，上、下階梯困難或突然無力而摔倒。

　　2、髕骨邊緣壓痛，伸膝位擠壓或扒動髕骨有磨擦感，伴疼痛。單純髕骨軟骨損害時，無關節積液，后期形成髕骨關節骨關節病時，可繼發滑膜炎而出現關節積液，此時浮髕試驗陽性，病程長者，有股四頭肌萎縮。

　　實驗室及其他檢查

　　一、X線檢查X線早期無異常，晚期可見髕骨邊緣骨贅形成，髕股關節面不平滑或間隙狹窄。X線片尚可發現部分病因，如小髕骨、高位髕骨或股骨外髁低平等畸形。

　　二、放射性核素骨顯象檢查時，側位顯示髕骨局限性放射性濃聚，有早期診斷意義。

　　診斷和鑒別診斷

　　結合臨床表現、X線檢查、放射性核素檢查，一般診斷較明確。主要是與骨性關節炎鑒別，骨性關節炎多累及手指關節，膝、髖、脊柱等，是影響老年人活動的最常見原因。膝關節受累患者常訴關節有喀喇音，走路時感疼痛，休息后好轉，久坐久站時覺關節僵硬，走動及放松肌肉可使僵硬感消失。X線檢查早期正常。典型 X 線表現為受累關節間隙狹窄，軟骨下骨質硬化及囊性變，關節邊緣骨贅形成。嚴重者關節面萎陷、變形和半脫位。

　　治療

　　以非手術治療為主。

　　一、出現癥狀后，首先制動膝關節1~2周。同時進行股四頭肌抗阻力鍛煉，以增加膝關節穩定性。

　　二、腫脹、疼痛、突然加劇時，應行冷敷，48小時后改用濕熱敷和理療。

　　三、口服氨糖美辛。

　　四、關節腔內注射醋酸強地松龍雖然可緩解疼痛癥狀，但由于抑制糖蛋白，膠原的合成，對軟骨修復不利，故應慎用。

　　五、嚴格非手術治療無效或有關無畸形可手術治療。手術目的：

　　1、增加髕骨的穩定性。

　　2、刮除髕骨關骨軟骨上較小的侵蝕病灶，促進修復。

　　3、髕骨關節軟骨已完全破壞者，可用髕骨切除法減輕癥狀，但術后膝關節明顯無力，難以繼續運動生涯。

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