2008年臨床執業助理醫師基礎科目一（藥理學部分）

一、主要內容
（一）總論
1．藥效學：
（1）預防作用（2）治療作用（3）副作用（4）毒性反應（5）變態反應（6）繼發反應
2．藥動學：
（1）首關消除（2）生物利用度（3）血腦屏障（4）胎盤屏障
（二）傳出神經系統藥
1．膽堿受體激動藥與膽堿酯酶抑制藥：
（1）毛果蕓香堿、新斯的明的作用及用途（2）有機磷酸酯類的毒理及中毒解救
2．膽堿受體阻斷藥：阿托品的作用、用途及不良反應
3．腎上腺素受體激動藥：
（1）腎上腺素（2）多巴胺
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二、內容講解
（一）總論
同學們應重點掌握：1．藥效學：（1）預防作用（2）治療作用（3）副作用（4）毒性反應
（5）變態反應（6）繼發反應
2．藥動學：（1）首關消除（2）生物利用度（3）血腦屏障（4）胎盤屏障

1．藥效學
（1）預防作用
是指在疾病的癥狀或體征出現前用藥，以防止疾病發生的作用，如用磺胺嘧啶預防流行性腦脊髓膜炎。
（2）治療作用
凡符合用藥目的或達到治療效果的作用即稱為治療作用。根據治療目的不同，又可將治療作用分為對因治療與對癥治療兩種，前者能消除病因，后者能緩解癥狀。一般而言，對因治療比對癥治療更重要，但在某些緊急情況下，緩解癥狀比消除病因更重要。
（3）副作用
即在治療劑量時出現的與治療目的無關的作用。副作用對機體的影響一般較輕，且可預知，故多數可避免或減輕。產生副作用的原因常與藥物的作用較廣泛、選擇性較低有關。根據用藥目的不同，治療作用與副作用可以互相轉化。
（4）毒性反應
指用藥后造成機體病理性的損害，多因用量過大、用藥時間過長或用藥方法不當所致，有時也可因為機體敏感性過高。毒性反應大多能預知，并可采取相應措施加以避免或減輕。
（5）變態反應
又稱過敏反應，是一種病理性的免疫反應。發生的條件是過敏體質的人使用了具有致敏性的藥物。該反應與用藥劑量無關，不易預知，且反應的癥狀各異。

（6）繼發反應
是繼發于藥物治療作用之后的一種對機體不利的反應，又稱“治療矛盾”，如長期應用廣譜抗菌藥物出現的二重感染即屬此類反應。
2．藥動學：它是研究藥物在體內轉運，生物轉化及血藥濃度隨時間變化的規律。
（1）首關消除
是指某些藥物在經胃腸吸收時，因胃腸及肝細胞代謝酶的作用，部分藥物發生轉化滅活，使進入體循環的有效藥量減少的現象。
（2）生物利用度
指藥物制劑被機體利用的程度和速度的質量，它能反映機體對藥物吸收的程度，評價藥物制劑并可間接判斷藥物的臨床療效。
（3）血腦屏障
包括血-腦、血-腦脊液、腦脊液-腦三種類型，其特點是細胞結構致密，能阻擋某些藥物和有毒物質進入腦組織，從而起到保護作用。但當腦膜發生炎癥時，藥物可較多透入，有一定的治療意義。
（4）胎盤屏障
是胎盤絨毛與子宮血竇間的屏障，由此將母體與胎兒血液隔開。其通透性與一般細胞膜相似，故母體循環中的所有藥物或毒物都能不同程度地進入胎兒體內。因此，強調妊娠早期盡量避免用藥，必須應用時應選擇對胎兒無影響的藥物。
例題：藥物對機體原有功能活動的加強或減弱是藥物：
A．基本作用    B．吸收作用     C．防治作用    D．不良反應      E．選擇作用
答案：A
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（二）傳出神經系統藥
同學們應重點掌握：1．膽堿受體激動藥與膽堿酯酶抑制藥：
（1）毛果蕓香堿、新斯的明的作用及用途（2）有機磷酸酯類的毒理及中毒解救
2．膽堿受體阻斷藥：阿托品的作用、用途及不良反應
3．腎上腺素受體激動藥：（1）腎上腺素（2）多巴胺

1．膽堿受體激動藥與膽堿酯酶抑制藥
（1）膽堿受體激動藥：毛果蕓香堿
1）毛果蕓香堿的作用：
它能直接激動M受體，產生M樣作用，其特點是對眼及腺體作用明顯，對心血管作用弱。
對眼的作用：
①縮瞳：能激動虹膜括約肌上的M受體，使之收縮，致瞳孔縮小。
②降低眼壓：通過縮瞳，使虹膜向中心拉緊，致根部變薄，前房角擴大，房水回流加速，使眼壓降低。③調節痙攣：藥物激動睫狀肌上的M受體，使其收縮。睫狀體向前、向瞳孔中心方向移位，致懸韌帶松弛。晶狀體因其自身彈性而變凸，屈光度增加，遠物呈像于視網膜前，出現暫時性近視。
對腺體的作用：能激動汗腺及唾液腺上的M受體，使之分泌明顯增加。
2）毛果蕓香堿的用途：
①青光眼：尤其對閉角型。
②解救阿托品類藥物中毒時的外周癥狀。
（2）膽堿酯酶抑制藥：新斯的明和有機磷酸酯類

新斯的明：
1）新斯的明的作用：能可逆性抑制膽堿酯酶，使膽堿能神經末梢的乙酰膽堿堆積，激動M及N受體。作用有明顯選擇性，對骨骼肌作用最強，其次為胃腸及膀胱平滑肌，而對心血管、眼及腺體作用弱。
①興奮骨骼肌：除可抑制膽堿酯酶外，還能直接激動骨骼肌運動終板上的N2受體，并促進運動神經末梢釋放乙酰膽堿。
②興奮胃腸及膀胱平滑肌：使腸蠕動增強、膀胱收縮。
③減慢心室頻率：系激動心臟的M受體。
2）新斯的明的用途：
①重癥肌無力。②手術后腹氣脹和尿潴留，可促進排氣和排尿。③陣發性室上性心動過速。④筒箭毒堿過量時的解毒。
有機磷酸酯類：
1）毒理：有機磷酸酯類為人工合成的難逆性膽堿酯酶抑制藥，經消化道、呼吸道、皮膚粘膜進入人體后，與膽堿酯酶牢固結合，形成難以水解的磷?；憠A酯酶，使酶的活性抑制，乙酰膽堿大量堆積，過度激動M及N受體，出現一系列中毒癥狀。一般輕度中毒以M樣癥狀為主；中度中毒以M及N樣癥狀為主；重度中毒在此基礎上出現明顯的中樞癥狀。
2）中毒解救：除按一般急性中毒解救原則清除毒物、防止繼續吸收及對癥處理外，應及早使用特效解毒藥。
①膽堿酯酶復活藥-氯解磷定：本藥主要能與磷酰化膽堿酯酶中的有機磷?；Y合生成磷?；饬锥?，而使膽堿酯酶活性恢復；其次還能與體內游離的有機磷酸酯結合，形成無毒的磷酰化氯解磷定而排出。使用該藥應強調早期、足量及反復用藥的原則，以盡快緩解中毒癥狀，防止酶的老化。
②阿托品：(見第二節)
2．膽堿受體阻斷藥
阿托品：
（1）作用：能選擇性阻斷M受體。
①解除平滑肌痙攣：對不同機能狀態的平滑肌作用不同，對痙攣狀態的平滑肌作用明顯；對不同部位的平滑肌效果炯異，依次為：胃腸、膀胱、輸尿管、膽道、支氣管。
②抑制腺體分泌：對唾液腺及汗腺作用最強，其次為呼吸道腺體。
③對眼的作用：與毛果蕓香堿相反，出現擴瞳，升高眼壓，調節麻痹。
④興奮心臟：能解除迷走神經對心臟的抑制。
⑤擴張血管：大劑量時能擴張皮膚及內臟血管，改善微循環。
（2）用途
①麻醉前給藥：可減少唾液及呼吸道的分泌，防止分泌物阻塞呼吸道。也可用于嚴重盜汗及流涎。
②內臟絞痛：單用于胃腸絞痛，與鎮痛藥合用于膽絞痛、腎絞痛。
③眼科用藥：虹膜睫狀體炎、兒童驗光、檢查眼底。
④心律失常：房室傳導阻滯、竇性心動過緩。
⑤有機磷中毒：能緩解有機磷中毒時的M樣癥狀和部分中樞癥狀，輕度病人可單用，中重度病人常與膽堿酯酶復活藥合用。因病人對阿托品的耐受性提高，故劑量可不受《藥典》規定限制。用藥原則為早期、足量、反復用藥。
⑥休克：感染中毒性休克。
（3）不良反應：常見副作用為口干、皮膚干燥、心悸等；過量中毒可出現中樞神經先興奮后抑制，嚴重可致死亡，死亡原因多為呼吸麻痹。
例題：屬于節后擬膽堿藥的是：
A．新斯的明      B．阿托品      C．青霉素    D．毛果蕓香堿     E．多巴胺
答案：D

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3．腎上腺素受體激動藥
腎上腺素：
（1）腎上腺素的作用：能激動α及β受體。
①興奮心臟：激動心臟βl受體，使心肌收縮力加強，傳導加速，心排出量增加，心肌耗氧量增加，心肌興奮性及自律性提高，過量可致心律失常。
②舒縮血管：激動α1受體，使皮膚、粘膜、內臟血管強烈收縮；激動β2受體，使骨骼肌血管及冠狀動脈舒張。
③影響血壓：小劑量時收縮壓升高，舒張壓不變或稍降；大劑量則使收縮壓舒張壓均升高。如預先用了α受體阻斷藥，取消了腎上腺素的縮血管作用，再用升壓劑量的腎上腺素，則其擴張血管作用充分顯示出來，表現為血壓下降，也稱為“腎上腺素作用的翻轉”。如果過量使用α受體阻斷藥出現低血壓時，禁用腎上腺素，可用去甲腎上腺素。
④擴張支氣管：激動β2受體，使支氣管擴張，同時因其抑制組胺釋放、收縮粘膜血管，可減輕粘膜水腫。
（2）腎上腺素的用途
①心跳驟停：各種原因引起者均可使用，如溺水、麻醉和手術意外、藥物中毒、急性傳染病及心臟傳導阻滯等。但電擊及氟烷麻醉意外所致心跳驟停，應用本藥時應配合電除顫器及使用利多卡因，同時必須配合有效的人工呼吸、心臟按壓及糾正酸中毒。
②過敏性休克：本藥為首選，利用其強心、升壓、擴張支氣管及抑制組胺釋放作用。
③急性支氣管哮喘。
④與局麻藥合用：可收縮血管、延緩局麻藥吸收、延長作用時間，降低毒性反應。但在手指、足趾、耳部、陰莖等手術時所用局麻藥中不加腎上腺素，以免造成局部組織壞死。
⑤局部止血：如鼻或牙齦出血。
（3）不良反應：
常見為心悸、頭痛、血壓升高，過量或注射過快可使血壓驟升，并引起心律失常、心室纖顫等。
多巴胺：
（1）多巴胺的作用：能選擇性激動多巴胺（DA）受體，也能激動α及βl受體，對β2受體作用弱。
①興奮心臟：同腎上腺素，但作用較弱，對心率及心肌耗氧量的影響較小。
②舒縮血管：激動多巴胺（DA）受體，使腎、腸系膜、腦血管及冠狀動脈擴張，激動。受體使皮膚粘膜血管收縮。
③影響血壓：類似腎上腺素，但作用較弱。
④改善腎功能：小劑量時可增加腎小球濾過率，并有排鈉利尿作用。
（2）用途
①休克：尤其是伴有心肌收縮力減弱、尿量減少的患者。②急性腎衰竭：多與利尿劑合用。
（3）不良反應：劑量過大或靜脈滴注過快可出現心動過速、心律失常，因腎血管收縮可致腎功能下降。

例題：不是阿托品適應癥的是
A．虹膜睫狀體炎 B．有機磷中毒   C．心動過速   D．房室傳導阻滯    E．感染性休克
答案：C
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在線作業：
1．藥物基本作用的表現是
A．防治作用和不良反應
B．對因治療和對癥治療
C．選擇作用和普遍細胞作用
D．局部作用和吸收作用
E．興奮作用和抑制作用
答案：E
2．服用催眠劑量的巴比妥類藥物后，次晨可出現頭暈、困倦、精神不振，這是藥物的
A．副作用   
B．后遺癥狀
C．繼發反應   
D．毒性反應
E．變態反應
答案：B
3．藥物過敏反應的發生主要原因是
A．用藥劑量過大   
B．用藥時間過長
C．藥物作用面過廣   
D．藥物的治療指數太小
E．病人體質過敏
答案：E
4．藥物出現副作用的主要原因是：
A 藥物劑量過大                 B 藥物的選擇性低                    C 病人對藥物過敏
D 藥物代謝的慢                 E 藥物排泄的慢
答案：B
5．藥效學研究的是：
A 藥物在體內的過程         B 藥物對機體作用及其作用機理            C 影響藥物療效的因素   
D 藥物的作用機理           F 藥物的臨床效果
答案：B
6．毛果蕓香堿滴眼可引起：
A 縮瞳，升高眼內壓，調節痙攣        B 縮瞳，降低眼內壓，調節麻痹        C 擴瞳，降低眼內壓，調節麻痹
D 擴瞳，升高眼內壓，調節痙攣          E 縮瞳，降低眼內壓，調節痙攣
答案：E
7．毛果蕓香堿臨床上主要用于治療
A 重癥肌無力     B 青光眼        C 術后腹脹氣         D 房室傳導阻滯          E 有機磷農藥中毒
答案：B
8．新斯的明最強的作用是
A 興奮胃腸道平滑肌       B 興奮膀胱平滑肌        C 縮小瞳孔        D 興奮骨骼肌       E 增加腺體分泌
答案：D

9．下列哪個藥物屬于膽堿酯酶復活藥
A 新斯的明      B 氯磷定         C 毒扁豆堿          D 安貝氯銨           E 阿托品
答案：B
10．有機磷酸酯類中毒癥狀中，不屬于M樣癥狀的是
A 瞳孔縮小     B 流涎流淚         C 腹痛腹瀉          D 小便失禁         E 肌肉震顫
答案：E
11．治療心臟驟停宜首選
A 靜滴去甲腎上腺素                    B 舌下含異丙腎上腺素                  C 靜滴地高辛       
D 肌注可拉明                          E 心內注射腎上腺素
答案：E
12．腎上腺素能興奮心臟主要是由于
A 激動心臟β1受體       B 阻斷α受體      C 激動M膽堿受體      D 激動多巴胺受體     E 使組胺釋放
答案：A
13．藥動學研究的是：
A 藥物作用的動態規律           B 藥物作用的動能來源             C 藥物在體內的變化
D 藥物在體內轉運，生物轉化及血藥濃度隨時間變化的規律       E 藥物作用強度隨劑量變化的消長規律
答案：D
14．多巴胺使腎和腸系膜血管擴張的原因是：
A 興奮β受體      B 興奮M受體      C 直接作用于血管壁     D 阻斷α受體     E 選擇作用于多巴胺受體
答案：E
15．不宜使用阿托品的是
A．高熱病人
B．心動過速病人
C．前列腺肥大患者
D．青光眼患者
E．以上都是
答案：E