2021年臨床助理醫師考試實踐技能-病史采集模板

一、現病史：

1、根據主訴及相關鑒別詢問

1)、病因、誘因

2)、主要癥狀的特點

3)、伴隨癥狀

4)、全身狀態：即發病后一般狀態 (發病以來，飲食睡眠，大小便及體重變化情況)

2、診療經過

1)、是否到醫院看過?曾做過哪些檢查?

2)、做過哪些治療，治療效果如何?

二、既往史(相關病史)

1、相關病史：既往有無吸煙飲酒，類似發作及家族史等

2、藥物過敏史、手術史(一定要提及，每年的的評分標準都有此項)

三、問診中一定要條理性強，想好了再寫，不要過后再亂加，因此失分

四、圍繞主訴來詢問

單靠一個主訴是不能作出診斷的，但還是有傾向性的，如：24歲 女 發熱 咳血 結核的可能性較大，而45歲 男 發熱 咳血 則考慮為肺癌，兩者采集的傾向則有所區別，這些還是要靠知識積累的。總之，采集時如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要說明的是，診斷結果正確與否不作為評分的依據。只要采集的項目和內容不缺即可。

（1）發熱

1、病因誘因：有無受涼、創傷?

2、主要癥狀特點：熱度?病程?性質(持續性還是間斷性)?發熱規律(稽留熱還是馳張熱)?持續時間?加重或緩解因素?

3、伴隨癥狀：有無寒戰、結膜充血、淋巴腫大、肝脾腫大?出血?昏迷?

4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?

6、相關病史：

7、藥物過敏史、手術史

（2）頭痛

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點：發作急緩程度?病程?疼痛出現時間?部位?范圍?性質?程度?持續時間?加重或緩解因素(和咳嗽、噴嚏、體位的關系)?

3、伴隨癥狀：有無發熱、嘔吐、眩暈、焦慮、失眠、視力改變

4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?

6、相關病史：

7、藥物過敏史、手術史

（3）胸痛

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點：發作急緩程度?病程?胸痛部位?范圍?性質?(有無放射痛?)程度?持續時間?影響疼痛的因素(體力活動?精神緊張?)和呼吸、咳嗽、體位、吞咽的關系?

3、伴隨癥狀：有無發熱、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困難、呼吸困難、休克表現?

4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?口服硝酸甘油能否緩解?

6、相關疾病史：既往有無類似發作史?有無高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病、結核病史、煙酒嗜好?

7、藥物過敏史、手術史

2021年臨床助理醫師考試實踐技能-病史采集模板

（4）腹痛

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點：發作急緩程度?病程?部位?性質?范圍?發生時間(餐前?餐后?)和進食的關系?和體位關系?

3、伴隨癥狀：有無腹瀉、便秘、惡心嘔吐、反酸、血尿?皮膚、鞏膜有無黃染?有無月經來潮?

4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便、體重變化及月經情況

5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?

6、相關病史：既往有無類似發作史?有無不潔食物史、暴飲暴食史、腹部病史、結石史、手術史、婦科病史?

7、藥物過敏史、手術史

（5）關節痛

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點：起病急緩?病程(演變?)性質(是否游走性?有無紅腫熱痛、關節畸形?)程度?和天氣、活動的關系?

3、伴隨癥狀：有無發熱、皮疹、肌肉疼痛、肌無力、肌萎縮、淋巴腫大、肝脾腫大?

4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?非甾類解熱鎮痛藥、激素、抗生素治療情況?治療是否有效?

6、相關病史：既往有無類似發作史?有無關節病史、關節外傷史、結核史、風濕史、疑有傳染病時還應注意流行病史?

7、藥物過敏史、有無關節手術史?

（6）水腫

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點：水腫部位?發展快慢?進展速度?程度?性質(凹陷性?非凹陷性?)有無顏面水腫?何時加重?水腫與月經期的關系?

3、伴隨癥狀：有無高血壓、血尿、蛋白尿?有無胸悶、憋氣、發紺、呼吸困難?有無皮膚黃染、食欲不振、厭油、腹脹?有無長期腹瀉、消瘦、體重減輕?近期有無服藥史?

4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?

6、相關病史：既往有無類似發作史?有無高血壓病史、肝臟病史及心、腎、營養不良性疾病史?

7、藥物過敏史、手術史

（7）呼吸困難

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點：起病急緩(是突發性還是漸進性?)程度?性質?(是吸氣性?呼氣性?還是呼吸都感到困難?)緩解因素?和體位、時間的關系?

3、伴隨癥狀：有無發熱、胸痛、咳嗽、咳痰(痰的性狀?)、咯血(咯血量及血液性狀)?有無夜間陣發性呼吸困難及端坐呼吸?

4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?

6、相關病史：既往有無類似病史?有無季節性發作過敏史?高血壓、心臟病、支氣管炎、肺疾患?職業史(粉塵或刺激性氣體接觸史)?

7、藥物過敏史及其他過敏史?

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