【考點精講】小兒支氣管肺炎診斷與鑒別診斷及治療

1.小兒支氣管肺炎的診斷

結合病史，臨床表現以及輔助檢查，不難診斷。胸部X線簡單易行可靠，早期肺紋理增強，后期可見兩肺下野、中內帶出現大小不等的點狀或小片狀影、或融合成大片狀陰影，甚至波及節段，肺不張。病毒性肺炎可為兩肺中內帶紋理增多，模糊或出現條狀陰影，甚至聚集而成網狀。

2.小兒支氣管肺炎的鑒別診斷

急性支氣管炎與毛細支氣管炎;支氣管異物;支氣管哮喘;肺結核。

3.小兒支氣管肺炎的治療

采用綜合治療，原則為控制炎癥、改善通氣功能、對癥治療、防止和治療并發癥。

(1)一般治療及護理

氧療：面罩給氧流量為2——4L/min，氧濃度為50%——60%。鼻前庭導管給氧，經濕化的氧氣流量為0.5——1L/min;氧濃度不超過40%。

(2)抗感染治療

1)抗生素治療：明確為細菌感染或病毒感染;繼發細菌感染者應使用抗生素。

根據不同病原選擇抗生素：

①肺炎鏈球菌：青霉素敏感者首選青霉素或阿莫西林;青霉素過敏者選用紅霉素類;

②金黃色葡萄球菌：甲氧西林敏感者首選苯唑西林鈉或氯唑西林鈉，耐藥者選用萬古霉素;

③流感嗜血桿菌：首選阿莫西林加克拉維酸(或加舒巴坦);

④大腸桿菌和肺炎桿菌：首選頭孢曲松或頭孢噻肟，綠膿桿菌肺炎首選替卡西林加克拉維酸;

⑤肺炎支原體和衣原體：首選大環內酯類抗生素如紅霉素、阿奇霉素。

2)用藥時間

一般應持續至體溫正常后5——7天，癥狀、體征消失后3天停藥。

支原體肺炎至少使用抗菌藥物2——3周。

葡萄球菌肺炎在體溫正常后2——3周可停藥，一般總療程≥6周。

3)抗病毒治療：無特效抗病毒藥，病毒唑。

干擾素：對病毒性肺炎有效，霧化吸入比肌內注射療效好。

(3)糖皮質激素

糖皮質激素可減少炎癥滲出，解除支氣管痙攣，改善血管通透性和微循環，減輕顱內壓。

使用指征為：

①嚴重憋喘或呼吸衰竭;②全身中毒癥狀明顯(高熱不是激素的適應證);③合并感染中毒性休克;④出現腦水腫;⑤胸腔積液(減少液體分泌);⑥中毒性腦病。上述情況可短期應用激素。可用琥珀酸氫化可的松5——10mg/(kg/·次)療程3——5天。

(4)并發癥及并發癥的治療

肺炎合并心力衰竭的治療：吸氧、鎮靜、利尿、強心、血管活性藥物。

肺炎合并中毒性腦病的治療：脫水療法、改善通氣、擴血管、止痙、糖皮質激素、促進腦細胞恢復。

腦性低鈉血癥(抗利尿激素異常分泌綜合征)的治療：與肺炎合并稀釋性低鈉血癥治療是相同的。原則為：限制水入量，補充高滲鹽水。

對并發膿胸、膿氣胸者，應及時進行穿刺引流。遇下列情況則考慮胸腔閉式引流：①年齡小，中毒癥狀重;②膿液黏稠，經反復穿刺排膿不暢者;③發生張力性氣胸。至于肺大泡可隨炎癥控制而消失，無需特殊處理。

【小兒支氣管肺炎的進階攻略】

該知識點需要記住治療及首要的確診方式。治療上不僅僅要記住首選藥物，次選藥物也需記住，近幾年的考試有時選項中不給出首選藥物，考核方式上略有調整，多為A型題。

【小兒支氣管肺炎的易錯易混辨析】

對于并發膿氣胸，胸部叩診在積液上方呈鼓音，下方呈濁音。

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