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2020年臨床助理醫師考試模擬試題（十六）

1.女性，10歲，診斷為重癥心肌炎，心臟聽診可能出現的特征性體征是(　　)。

A.開瓣音 B.S2固定分裂 C.鐘擺律 D.S1增強 E.P2增強

【答案】C

【解析】鐘擺律為心尖部第一心音性質改變，音調類似第二心音，心率快，心室收縮與舒張時間幾乎相等，兩個心音強弱相等，間隔均勻，有如鐘擺的“嘀嗒”聲音，故稱鐘擺律。若同時有心動過速，心率120/min以上，酷似胎兒心音稱為胎心律。主要由于心肌有嚴重病變，心肌收縮無力，第一心音的低鈍性音調改變而似第二心音，常見于心肌炎、急性心肌梗死等。

2.患者，老年男性，因咳嗽，咳黃痰3d就診。查體發現主動脈瓣區粗糙的收縮期雜音。超聲心動圖示主動脈瓣狹窄，左心室射血分數55%，心電圖檢查正常。請問對該患者哪一項處置方法不恰當(　　)

A.抗生素 B.化痰藥物 C.血管緊張素轉化酶抑制藥 D.定期做超聲心動圖 E.胸部X線檢查

【答案】C

【解析】血管緊張素轉化酶抑制藥(ACEI)類藥物有明顯的降壓作用，患者本身就主動脈瓣狹窄，使用ACEI類藥物有收縮壓降低而暈厥的危險。且ACEI類藥物有干咳的不良反應，使用ACEI類藥物可加重患者咳嗽癥狀。故該患者應用血管緊張素轉化酶抑制藥不恰當。

3.女性，48歲，發熱伴對稱性多關節腫痛，晨僵3個月，查ANA低滴度陽性，RF(+)和IgG補體升高，最可能的診斷是(　　)。

A.多肌炎 B.系統性紅斑狼瘡 C.類風濕關節炎 D.干燥綜合征 E.混合性結締組織病

【答案】C

【解析】類風濕關節炎的特點就是對稱性多關節腫痛和晨僵，以近端指間關節、掌指關節、腕關節等小關節為著，并可在關節隆起部與受壓部皮下出現無痛性結節。風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、痛風～般無晨僵表現，骨性關節炎雖有晨僵，持續時間一般較短，且關節損害多見于老年人下肢關節，活動后改善。患者臨床表現符臺類風濕關節炎，故診斷首先考慮類風濕關節炎。

4.男性，28歲，查血壓160/95mmHg(21.3/12.6kPa)，Hb80g/L，尿蛋白(+)，顆粒管型2或3個/HP，BUN10mmol/L，Cr220μmol/L。對該患者不宜采取(　　)。

A.低蛋白飲食 B.高蛋白飲食 C.低鈉飲食 D.根據尿量多少適當限水 E.低磷飲食

【答案】B

【解析】本病例應考慮為慢性腎衰竭早期。給予的治療，首先應限制蛋白飲食，可使血尿素氨水平下降，還有利于降低血磷和減輕酸中毒。患者一般合并有低鈉血癥和高磷血癥，應采用低鈉、低磷飲食。并根據尿量挾定飲水量。而高蛋白飲食則會加重病情。

5.女性，26歲，發冷發熱，輕度黃疸，脾肋下2cm，血紅蛋白76g/L，白細胞12×109/L，血小板150×109/L，Coombs試驗直接陽性，Ham試驗陰性，診斷為(　　)。數

A.陣發性睡眠性血紅蛋白尿 B.陣發性寒冷性血紅蛋白尿 C.自身免疫性溶血性貧血 D.肝炎后合并繼發性貧血 E.Evans綜合征

【答案】C

6.男性，16歲，3D來左膝關節腫脹。自幼于外傷后易出血不止。查體：皮膚黏膜來見出血及紫癜，出血時間2min;凝血時間30min，凝血酶原時間正常，疾病分類應為(　　)。患

A.纖維蛋白生成障礙 B.凝血酶生成障礙 C.血小板異常 D.凝血活酶生成障礙 E.血管壁功能異常

【答案】B

【解析】患者的臨床表現提示凝血功能障礙，關節腫脹提示關節內出血可能。應首先考慮血友病。血友病是一組先天性凝血因子缺乏，以致凝血活酶生成障礙的出血性疾病。其中包括血友病甲(因子Ⅷ、AHG缺乏)，血友病乙(因子Ⅸ缺乏、PTC缺乏)及血發病丙(因子Xl、PTA缺乏)。血友病為性染色體攜帶，男性發病多于女性，女性多為攜帶者。血友病甲多見。血友病為凝血酶生成障礙性疾病，所以本題選B項。

7.男性，35歲，外傷后腰痛伴右下肢麻木1周。查體：腰部活動受限，右小腿外側感覺減退，疑有腰椎間盤突出癥，最有診斷價值的檢查方法是(　　)。

A.X線片 B.透視 C.CT D.核素骨掃描 E.肌電圖

【答案】C

【解析】患者中年男性，外傷后腰痛伴右下肢麻木1周。查體：腰部活動受限，右小腿外側感覺減退。首先考慮診斷腰椎間盤突出合并神經根受壓(腰5神經或骶1神經)。單純x線片、透視不能直接反映是否存在椎間盤突出。CT和MRl可顯示骨性椎管形態、黃韌帶是否增厚及椎間盤突出的方向、大小等，最有診斷價值，但必須結合臨床表現。核素骨掃描用于診斷腫瘤骨轉移。肌電圖對腰椎間盤突出癥的診斷沒有意義。

8.男性，30歲，既往有貧血，2d采突然高熱頭痛呼吸困難，尿量100ml/d，血壓12/6kPa，血紅蛋白40g/L，網織紅細胞12%，TC0

217mmol/L，BUN14mmol/L，其診斷為(　　)。

A.感染中毒性休克 B.慢性腎炎急性發作 C.感染中毒性腎功能不全 D.急性溶血性貧血伴腎功能不全 E.以上均不可能

【答案】D

9.男性，50歲。被發現昏倒在煤氣熱水器浴室內。查體：淺昏迷，血壓160/90mmHg，口唇櫻紅色，四肢無癱瘓，尿糖(++)，尿酮體(-)，最可能的診斷是(　　)。管

A.腦出血 B.腦梗死 C.急性心肌梗死 D.急性一氧化碳中毒 E.糖尿病酮癥酸中毒

【答案】D

【解析】患者有煤氣的接觸史，口唇呈櫻桃紅色，有中樞神經系統損害的表現，首先應該考慮急性一氧化碳中毒。腦出血的患者一般有肢體活動障礙的表現;急性心肌梗死患者血壓多下降，嘴唇不會呈櫻桃紅色：糖尿病酮癥酸中毒的患者尿酮體多為陽性的，因此可排除A、B、C、E選項。

10.女性，32歲。雙腕和膝關節疼痛，伴高熱2個月。曾有癲癇樣發作1次。心臟超聲檢查示中等量心包積液;X線胸片示右側少量胸腔積液。血常規檢查Hb、WBC和血小板下降。尿蛋白(++)，多種抗生素治療無效，最可能診斷(　　)。

A.腎小球腎炎急性發作 B.惡性腫瘤顱內轉移 C.系統性紅斑狼瘡 D.結核性胸膜炎和心包炎 E.再生障礙性貧血

【答案】C

【解析】患者的臨床表現屬于多器官受累，具有系統性紅斑狼瘡的診斷標準中的5項，①神經系統病變：癲癇樣發作;②關節炎≥>2個;③漿膜炎：胸膜炎或心包炎：④血液系統異常：Hb、WBC和血小板下降;⑤腎臟病變：尿蛋白(++)，故可以考慮診斷系統性紅斑狼瘡。

11.60歲男性，活動中突感眩暈，枕部疼痛、嘔吐，步態不穩，20min后昏迷，呼吸節律不整，診斷腦出血，其部位是(　　)。

A.腦顳葉 B.基底節 C.腦室 D.腦橋 E.小腦

【答案】E

12.男性，32歲，發現血壓增高3年。近1年血壓持續為170～200/130～140mmHg，近1周頭痛、視物模糊。眼底檢查發現視盤水腫，最可能的診斷為(　　)。者

A.急性視盤病變 B.腦出血 C.惡性高血壓 D.腦梗死 E.高血壓腦病

【答案】C

【解析】惡性高血壓是指血壓顯著升高(常用標準是舒張壓超過140mmHg，但也有其他標準)。并伴有血管損害的綜合征，血管損害可表現為視網膜出血、滲出和視盤水腫。根據本題患者的臨床表現，可判斷其為惡性高血壓。

13.一產婦分娩時產道出血400ml，血壓100/65mmHg，Hb110g/L。因平時身體虛弱，其家屬要求輸血以補充營養和加快恢復體力，此時正確的處理是(　　)。

A.輸注全血2U B.輸注紅細胞懸液2U C.輸注新鮮冰凍血漿400ml D.加強飲食營養，但不輸注任何血液制品 E.輸注人血清蛋白

【答案】D

【解析】輸血的適應證有：大量失血、貧血或低蛋白血癥、重型感染、凝血異常，此產婦失血量400ml，低于總血量的10%(500ml)，可以通過自身調節得到代償，而又不符合輸血的適應證，不需輸血。

14.男性，38歲，1個月來乏力、食欲差，左上腹脹痛。查體：肝肋下3cm，脾肋下10cm，血紅蛋白70g/L，白細胞260×109/L，血小板210×109/L，白細胞分類：中性粗細胞及晚幼粒細胞為主，中性粒細胞堿性磷酸酶活性減低，首選治療(　　)。浸

A.羥基脲 B.三代頭孢菌素 C.脾切除 D.DA方案 E.保肝治療

【答案】A

【解析】慢性粒細胞性白血病的治療，患者慢性病程，脾大癥狀非常突出，白細胞增高明顯，紅系細胞減少，應診斷為慢性粒細胞白血病。羥基脲為周期特異性抑制DNA臺成的藥物，起效快，但持續時間較短。不良反應較少，與烷化劑無交叉耐藥性，為當前慢性粒細胞性白血病化療首選藥物。

15.男性，60歲，因急性心肌梗死收入院。住院第2天心尖部出現2/6～3/6級粗糙的收縮期雜音，間斷伴喀喇音，經抗缺血治療后心臟雜音消失。該患者最可能的診斷是(　　)。歲

A.心臟乳頭肌功能失調 B.心臟乳頭肌斷裂 C.心臟游離壁破裂 D.心臟二尖瓣穿孔 E.心室膨脹瘤

【答案】A

【解析】急性心肌梗死患者可因左心室代償性擴張或二尖瓣乳頭肌梗死導致乳頭肌(主要為二尖瓣乳頭肌)缺血、壞死等而收縮無力或斷裂，造成二尖瓣關閉不全，心尖區有響亮的吹風樣收縮期雜音，并易引起心力衰竭。患者為急性心肌梗死病人，心尖部出現2/6～3/6級粗糙的收縮期雜音，間斷伴喀喇音，抗缺血治療雜音消失，故可排除乳頭肌斷裂。所以患者最可能診斷是乳頭肌功能失調。

16.患者，男性，40歲，發熱伴鼻出血1周。檢查牙齦腫脹，肝脾輕度增大;血紅蛋白40g/L，白細胞6.0×109/L，血小板15×109/L，骨髓象原始細胞占60%，過氧化酶染色陽性，非特異性酯酶陽性，陽性反應可被氟化鈉抑制，應診斷為(　　)。：

A.急性粒細胞性白血病 B.急性早幼粒細胞白血病 C.急性淋巴細胞性白血病 D.急性紅白血病 E.急性單核細胞性白血病

【答案】E

【解析】患者有感染、出血、貧血、肝脾大以及骨髓中異常的原始細胞大量增殖，符合急性白血病的診斷標準。根據過氧化酶染色陽性，非特異性酯酶陽性，陽性反應可被氟化鈉抑制，可診斷急性單核細胞性白血病。

17.男性，32歲，系復發性甲亢摘人，現藥物治療6個月，FT3，FT4正常，甲狀腺Ⅱ度腫大，TSAB滴度仍高，且較前無明顯下降，下一步的治療應選擇(　　)。

A.加大抗甲狀腺藥物劑量 B.減少抗甲狀腺藥物劑量 C.繼續目前治療 D.手術治療 E.除原治療外，加免疫抑制藥

【答案】D

18.男性，50歲。因腎病綜合征入院做腎活檢，病理顯示膜性腎病。治療過程中突然出現雙側腎區疼痛，尿量減少，低熱，蛋白尿顯著增多伴肉眼血尿，下肢水腫加重，腎功能較前稍有減退。B超示雙腎大小較前有所增大。此時最可能的原因是(　　)。的

A.伴發腎石癥 B.原有膜性腎病加重 C.伴發泌尿系腫瘤 D.腎靜脈血栓形成 E.泌尿系結核病

【答案】D

【解析】腎病綜合征患者由于促凝因子增加，而抗凝和纖溶機制受損，以及靜脈淤血、高脂血癥、低蛋白血癥、血液濃縮、激素和利尿藥的使用等因素，血液處于高凝狀態。故腎病綜合征容易發生血栓及栓塞并發癥，其中以腎靜脈血栓最為常見。本病突然出現雙側腎臟病變，應考慮腎前血管病變，加之水腫加重，雙腎增大，所以腎靜脈血栓最有可能。

19.患者，男，30歲，惠甲狀腺功能亢進癥，突然出現雙下肢不能動。檢查：雙下肢膝腱反射戰退，無肌萎縮。血鉀測定23mmol/L，你認為最可能是下列哪種情況?(　　)板

A.慢性甲亢性肌病 B.周期性癱瘓 C.周圍神經炎 D.重癥肌無力 E.癔癥

【答案】B

【解析】周期性癱瘓：多見于青年男性，發病誘因多為過度勞累、飽餐、寒冷等。多在夜間發病，呈四肢弛緩性癱瘓，很少侵犯呼吸肌。多數周期性癱瘓原因不明，部分患者有家族史。伴發甲狀腺功能亢進、腎病或其他代謝性疾病的則為繼發性閣期性癱瘓。發作時血鉀降低，但屎鉀不多，可能由于鉀轉移至肝及肌細胞內所致。患者為青年男性，有甲狀腺功能亢進病史，發病時出現肌無力，血鉀降低，應考慮為周期性癱瘓。

20.女性，34歲，上腹部疼痛3D，右下腹疼痛12h，體溫37.8℃，既往有潰瘍病史，擬診急性闌尾炎行手術探查。術中發現右髂窩內有較多淡黃色渾濁液體，闌尾外觀無異常。應考慮的原發病為(　　)

A.急性盆腔炎 B.原發性腹膜炎 C.單純性闌尾炎 D.右側輸尿管結石伴感染 E.十二指腸壺腹部(球部)潰瘍穿孔

【答案】E

【解析】患者為中年婦女，轉移性右下腹痛。典型的闌尾炎，腹痛表現為先出現上腹部疼痛，數小時(6～8h)后轉移到右下腹麥氏點。該患者上腹部疼痛3d，既往有潰瘍病史，術中見右髂窩內有較多淡黃色渾濁液體、闌尾外觀無異常，考慮為胃十二指腸潰瘍穿孔，胃內容物經有結腸旁溝流至右下腹。故答案選E。其他都不會表現為轉移性右下腹痛

21.患者，男，35歲，脛骨中1/3骨折，最容易發生的并發癥是(　　)。

A.胭動靜脈受壓 B.骨筋膜室綜合征 C.腓總神經損傷 D.骨折延遲愈合 E.膝關節僵硬

【答案】D

【解析】脛骨干在三棱形和四邊形交界處是脛骨骨折的好發部位。由于整個脛骨均位于皮下，骨折端容易刺破皮膚，稱為開放性骨折。脛骨上1/3骨折可損傷脛后動脈，引起小腿骨筋膜室綜合征;脛骨的營養血管從脛骨干的上、中1/3交界處進入骨內下行，所以脛骨中、下1/3段骨折愈合較慢，容易發生延遲愈合或不愈合。

22.某建筑工人，從高處墜落，腰背挫傷，雙下肢弛緩癱瘓，來院急診。檢查見腰部不能活動，雙側腹股溝以下感覺，運動及反射消失。X線顯示T12椎體壓縮性骨折。入院后2h其雙下肢功能逐漸恢復。該患者的脊髓傷可能是(　　)。腦

A.脊髓震蕩 B.脊髓出血 C.脊髓水腫 D.脊髓受壓 E.馬尾損傷

【答案】A

【解析】患者高墜傷，腰背挫傷，雙下肢弛緩癱瘓，入院后2h其雙下肢功能逐漸恢復。脊髓遭受強烈震蕩后損傷平面以下感覺、運動、括約肌功能及反射全部消失，數分鐘或數小時內完全回復，最有可能的診斷為脊髓震蕩。脊髓出血、脊髓水腫、脊髓受壓不會很快自發緩解。馬尾神經損傷見于第2腰椎以下骨折脫位。

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