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2020年臨床助理醫師消化系統備考習題九

1、男性，52歲。右上腹痛已半年，近半個月出現黃疸，體重下降，食欲減退，既往患膽囊結石已5年。檢查：鞏膜及全身皮膚黃染，右上腹捫及6㎝×6㎝的腫塊，無移動性，BUS顯示膽囊部位有一實質性占位病變，并可見強光團及聲影。此病人可能的診斷是

A、膽囊息肉

B、高位膽管癌

C、膽囊癌并膽囊結石

D、充滿型膽囊結石

E、幽門管癌并肝十二指腸韌帶淋巴結轉移

2、男性，43歲。突然右上腹絞痛，并出現寒戰高熱，于16小時后出現明顯黃疸。檢查：意識尚清楚，鞏膜及周身黃染， BP130/70mmHg，體溫38.5℃，右上腹輕度壓痛，此病最可能為

A、Courvoisier征

B、Murphy征

C、Charcot征

D、Grey-Turner征

E、Reynolds征

3、男性，60歲,進行性加重的黃疸已1月,伴有上腹部脹痛,惡心嘔吐，體重減輕。檢查：周身黃染，肝大肋下4㎝，可捫及擴大的膽囊，無觸痛。Courvoisier征陽性，BUS顯示肝外膽管擴張，胰頭部無腫塊，此病人可診斷為

A、膽囊癌

B、胰頭癌

C、幽門管癌

D、膽管癌

E、肝細胞癌

4、男性，10歲，突發劍突下陣發性劇烈絞痛3小時，發作時輾轉不安，呻吟痛苦，伴惡心嘔吐,發作過后如常人。檢查無發熱無黃疸,腹平軟無明顯壓痛,白細胞計數正常,應診斷為何病

A、急性胃炎

B、急性膽囊炎

C、腸套疊

D、膽道蛔蟲癥

E、胃潰瘍穿孔

5、男性，47歲，右上腹痛伴有明顯黃疸，BUS顯示肝外膽管及肝內肝管均不擴張，為確定診斷應選擇哪一項檢查

A、核素肝掃描

B、十二指腸低張造影

C、PTC

D、ERCP

E、MRI

6、女性，47歲，膽囊結石病史4年，曾先后發作性膽絞痛4次，BUS顯示膽囊內充滿型結石。首選的治療方法是下列哪一種

A、口服排石飲液

B、口服熊去氧膽酸片

C、口服利膽素片

D、膽囊切除術

E、經皮膽鏡取石術

7、女性，43歲，因右上腹陣發性絞痛，伴惡心嘔吐4小時來院。檢查：體溫37℃，右上腹深在輕度壓痛，無腹肌緊張，Murphy征陰性，為確診進一步檢查應首選

A、白細胞計數和分類

B、腹部X線平片

C、BUS

D、測血清淀粉酶

E、PTC

8、女性43歲，突發右上腹劇痛并陣發性加劇3天，寒戰高熱，惡心嘔吐。體檢：全身黃染，體溫39℃，脈搏120次/分，血壓80/60mmHg，譫妄，神志不清，劍突偏左腹肌緊張，肝肋下2㎝，WBC15×109/L，中性80%，血清總膽紅素50μmol/L，本例治療首選

A、抗休克，抗感染治療

B、膽囊切除，腹腔引流術

C、膽囊造口術

D、膽總管減壓引流

E、潰瘍病穿孔縫合

9、女性，45歲，突發右上腹及心窩部刀割樣絞痛伴陣發性加劇1天，發病后12小時寒戰、高熱，鞏膜黃染，劍突偏右側深壓痛，右上腹輕度肌緊張，體溫38℃，WBC14×109/L，血清總膽紅素30μmol/L，尿膽原(-)，尿膽素(++)，應診斷為

A、潰瘍病穿孔

B、急性胰腺炎

C、急性膽囊炎

D、膽總管結石

E、高位闌尾炎

10、女性，60歲，診斷為急性膽囊炎。經非手術治療已5天，目前仍疼痛加劇，伴高熱，右上腹廣泛壓痛，反跳痛，腹肌緊張，腸音減弱.體溫39℃，白細胞計數18X109/L，應做

A、膽囊切除術

B、膽囊切除及膽總管引流

C、膽囊造瘺及腹腔引流術

D、膽囊切除及腹腔引流術

E、膽總管十二指腸引流術

11、女性，42歲，3年來經常夜間上腹部不適，2日前進油膩食，突然右上腹部陣發性絞痛伴惡心，入院時體溫38℃。鞏膜輕度黃染，右上腹肌緊張。壓痛明顯，腸鳴音減弱，WBC.16×109/L，血清淀粉酶為128溫氏單位，應首先考慮診斷為何種疾病

A、高位急性闌尾炎

B、急性胰腺炎

C、潰瘍病穿孔

D、急性化膿性膽囊炎

E、膽道蛔蟲癥

12、男性，15歲。突發心窩部陣發性鉆頂樣疼痛6小時，疼痛時大汗淋漓，輾轉不安，痛止時又平息如常，體檢：劍突偏右方有深在壓痛，無腹肌緊張及反跳痛，為明確診斷應采取簡單安全的方法是

A、BUS

B、右E腹X線平片

C、測定血清淀粉酶

D、十二指腸引流液檢查

E、ERCP

13、女性，49歲，于2年前曾行膽總管探查取石，T形管引流術，術后至今先后發作性右上腹絞痛，黃疸4次.每次均經消炎療法而愈。此次又發作性疼痛，黃疸，肝大肋下2㎝，血清膽紅素為20Μmol/L， BUS顯示直徑為1.Ocm，為進一步診斷應采用何種方法

A、PTC

B、ERCP

C、低張性十二指腸造影

D、MRI

E、靜脈法膽道造影

14、男性50歲，3年前曾行膽總管切開取石術，現持續黃疸1個月，肝大肋下3㎝。血清膽紅素為70μmol/L，BUS顯示膽總管直徑2㎝。下述何種檢查方法是最優

A、口服法膽囊造影術

B、靜脈法膽道造影術

C、低張性十二指腸造影

D、CT

E、PTC

15、女，31歲。腹痛、寒戰、高熱、黃疸反復發作3年。1天來上腹部持續性疼痛，伴陣發性絞痛，惡心，無嘔吐。查體T38.6℃，鞏膜黃染，右上腹壓痛(+)，無反跳痛，膽囊大，Murphy征(+)。最佳處理措施是

A、膽總管奧狄括約肌切開術

B、膽囊造瘺術

C、單純膽囊切除術

D、膽囊切除+膽總管探査T管引流術

E、膽囊切除+膽總管十二指腸吻合術

16、女，48歲。2天前餐后突然出現右上腹陣發性絞痛，惡心，尿色呈濃茶樣，以往有類似發作。查體：急性病容，鞏膜黃染，腹部無肌緊張，右上腹深壓痛，最可能的診斷是

A、膽總管結石

B、膽道蛔蟲病

C、膽總管囊腫

D、急性胰腺炎

E、急性膽囊炎

17、男，65歲。皮膚黃染進行性加重1個月。伴上腹脹、隱痛，食欲差、乏力，10天前感皮膚瘙癢，大便呈陶土樣。查體：消瘦，鞏膜黃染，腹部稍脹，無明顯壓痛，未觸及包塊，膽囊無腫大。血AFP5μg/L。最可能的診斷是

A、胰頭癌

B、膽囊癌

C、肝癌

D、膽總管下段癌

E、肝門部膽管癌

18、男，57歲。皮膚黃染、尿色變深伴皮膚瘙癢3周。查體：皮膚鞏膜黃染，右上腹可觸及無痛性圓形腫塊，隨呼吸上下活動。該腫塊可能為

A、膽總管囊腫

B、肝臟囊腫

C、腫大膽囊

D、胰頭癌

E、膽管癌

19、男，65歲。皮膚鞏膜黃染進行性加重1個月來診，自述尿色深黃，糞便呈灰白色，查體：膽囊無腫大，Murphy征陰性，腹部未觸及腫塊，診斷首先考慮為

A、胰頭癌

B、膽總管下端癌

C、乏特壺腹癌

D、肝門部膽管癌

E、十二指腸腺癌

20、男，70歲。健康體檢時B超發現膽囊內有一直徑約0.8cm結石，隨體位活動，口服法膽囊造影膽囊顯影，充盈缺損不明顯。既往無胃病史，無膽囊炎發作史，無心臟病、糖尿病史。目前的治療建議是

A、觀察、隨診

B、溶石療法

C、中藥排石

D、擇期行膽囊切除術

E、擇期行腹腔鏡膽囊切除術

答案部分請翻至下頁

1、【正確答案】 C

【答案解析】 本題選C。 右上腹捫及6㎝×6㎝的腫塊提示占位,BUS顯示膽囊部位有一實質性占位病變提示腫瘤可能,強光團及聲影提示結石

確診后，看是否有手術的指征來決定。

手術指征：反復發作引起臨床癥狀;結石導致急性膽囊炎或膽囊壞疽穿孔;慢性膽囊炎致膽囊無功能;結石充滿膽囊致膽囊無功能。

教材在提到無癥狀性膽囊結石的處理時，描述到：少數病人患膽囊結石，但無臨床癥狀，偶然在體檢中發現膽囊結石。部分病人無急性發作，只有輕微癥，如飽脹、噯氣、消化不良等。由于膽囊結石病人隨時可能發生膽絞痛、急性膽囊炎，甚至膽囊壞疽等并發癥，又由于膽囊結石與膽囊癌發病密切相關，因此，無癥狀性膽囊結石應定期隨訪觀察，必要時擇期手術。

B.高位膽管癌：不能解釋題中所述的BUS顯示膽囊部位有一實質性占位病變，并可見強光團及聲影，暫不考慮B。

C.膽囊癌并膽囊結石：本身也可以出現黃疸。膽囊結石導致膽管阻塞，是可以引起黃疸的。考慮為C。

2、【正確答案】 C

【答案解析】 答案選C.

以下內容請參考：

庫瓦濟埃(Courvoisier)征:在胰頭癌壓迫膽總管導致阻塞時,發生明顯黃疸,且逐漸加深,膽囊顯著腫大,但無壓痛,稱為Courvoisier征,又稱膽總管漸進阻塞征。

膽囊病變所表現出來的一種癥狀,醫生在檢查時將左手掌平放于病人右前下胸部,左手拇指按壓在右腹直肌外緣與右肋緣交界處,讓病人緩慢深吸氣,如在吸氣過徎中因疼痛而突然停止,則為MURPHY征陽性

Grey-Turner征中,急性胰腺炎時，青紫的皮膚在左側腰背部

Charcot三聯征是指腹部絞痛、寒戰發熱及黃疸,即急性化膿性膽管炎的典型癥狀。reynolds五聯征是指在夏科三聯征的基礎上,同時又出現休克和精神癥

雷諾氏綜合征(Reynolds syndrOme)以往稱為雷諾氏病和雷諾氏現象,是血管神經功能紊亂所引起的肢端小動脈痙攣性疾病。以陣發性四肢肢端(主要是手指)對稱的間歇發白、紫紺和潮紅為其臨床特點,常為情緒激動或受寒冷所誘發。

3、【正確答案】 D

【答案解析】 這道題選D，

題干顯示肝外膽管擴張，提示肝外膽管有梗阻，而Courvoisier征：胰腺腫瘤或胰腺囊腫，膽管下端癌時，因膽總管阻塞，使黃疸明顯加深，肝和膽囊因膽汁淤積而腫大，膽囊常可觸及，但無壓痛。但胰頭部無腫塊，因此只有D符合要求

4、【正確答案】 D

【答案解析】 這道題選D，這個題目使用排出法做，(膽道蛔蟲可以沒有黃疸)

患者是絞痛,一般提示空腔器官病變,而急性胃炎一般是隱痛,故排除,而 胃潰瘍穿孔,患者不會發作后好轉,而是進行性加重,故排除,突發劍突下痛,提示病變在上腹部,病變部位提示胃小腸,而膽囊炎腹痛在右上腹,而且急性膽囊炎的白細胞多可以增高，與題干不符合，腸套疊腹痛多在下腹部,因此排除

5、【正確答案】 D

【答案解析】 D

患者目前需要判斷有無梗阻性黃疸，需要實驗檢查和影像學檢查證實。超聲檢查未見肝管擴張，提示存在高位膽管梗阻或是并沒有存在梗阻。下一步檢查可選擇PTC、ERCP、MRCP。

ERCP較PTC的創傷性小，當無膽管擴張時，ERCP顯示膽管的成功率高，并能了解胰腺病變對膽管的影響。

選項中提到了MRI，但沒有指明是MRCP。MRCP對梗阻性黃疸更具有診斷價值，甚至可替代有創性ERCP檢查。

6、【正確答案】 D

【答案解析】 本題選D。

教材中有如下描述：應該強調，膽囊結石病人的膽汁屬于成石性膽汁，其膽囊也屬于病理性受到膽囊，因此，企圖保留膽囊的各種治療方法都缺乏理論基礎;其共同的缺點是結石的復發率和再生率很高，應用前途明顯受限。(注：理解為編寫該章教材的戴顯偉老師在其所著內容中是不主張保留膽囊的。)

經皮經肝膽囊鏡取石是先在B超引導下行經皮經肝膽囊穿刺置管引流術，待1～2周后開始擴張從皮膨脹到膽囊的肝內瘺道，并逐步增粗引流導管至4～5mm。約3～5周后，堅實的瘺道已經形成。此時，即可行膽囊膽道鏡檢查及取石治療。本方法主要用于高齡及高危膽囊結石病人的取石治療。

7、【正確答案】 C

【答案解析】 根據中年女性無明顯誘因出現,右上腹陣發性絞痛，伴惡心嘔吐,體溫37℃,而Murphy征陰性排除急性膽囊炎,考慮膽管疾病.結石的可能性較大.

B超為無創性檢查，方便易行，是肝內膽管結石診斷的首選方法，一般估計診斷準確率為50%-70%。故進一步首選檢查應選擇C

8、【正確答案】 D

【答案解析】 選擇題要綜合考慮，題干中胰腺炎的信息少。

本題選D。

患者的臨床表現考慮為急性膽道感染(急性梗阻性化膿性膽管炎)，治療原則是緊急手術，切開膽總管減壓，取出結石解除梗阻和通暢引流膽道。

9、【正確答案】 D

【答案解析】 肝外膽管結石臨床表現：取決于有無感染及梗阻。一般平時可無癥狀。但當結石阻塞膽管并繼發感染時，其典型的臨床表現為Charcot三聯癥，即腹痛、寒戰高熱和黃疸。順序也要注意，痛后熱是外科病的特點，內科常是熱后痛

1、腹痛：發生在劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發性發作，或為持續性疼痛陣發性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。這是由于結石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，引起膽總管平滑肌及Oddi括約肌痙攣所致。

2、寒戰高熱：膽管梗阻繼發感染后，膽管內壓升高，感染循膽管逆行擴散，細菌及毒素經毛細膽管入肝竇至肝靜脈，再進入體循環而引起全身性感染。約2/3的病人可在病程中出現寒戰高熱，一般表現為弛張熱，體溫高者可達39～40℃。

3、黃疸：膽管梗阻后即可出現黃疸，其輕重程度，發生和持續時間取決于膽管梗阻的程度，是否并發感染，有無膽囊等因素。

10、【正確答案】 C

【答案解析】 做這個題目，我們關鍵抓住題干的右上腹廣泛壓痛，反跳痛，腹肌緊張，腸音減弱，治療后疼痛加劇，說明效果不佳，有穿孔，壞死的可能，對于這種情況一般已不能直接做切除手術，需要先膽囊造瘺，減輕癥狀，控制感染，II期再切除膽囊 。

11、

【正確答案】 D

【答案解析】 這道題選D 淀粉酶增高不明顯，因此不支持B。

急性膽囊炎不少患者在進油膩晚餐后半夜發病，因高脂飲食能使膽囊加強收縮，而平臥又易于小膽石滑入并嵌頓膽囊管。主要表現為右上腹持續性疼痛、陣發性加劇，可向右肩背放射;常伴發熱、惡心嘔吐，但寒戰少見，黃疸輕。腹部檢查發現右上腹飽滿，膽囊區腹肌緊張、明顯壓痛、反跳痛。

急性胰腺炎：

腹痛，為最早出現的癥狀，往往在暴飲暴食，或極度疲勞之后發生，多為突然發作，位于上腹正中或偏左。疼痛為持續性進行性加重似刀割樣。疼痛向背部、脅部放射。劇烈的腹痛多系胰腺水腫或炎性滲出壓迫、刺激腹腔神經叢。

惡心、嘔吐，為迷走神經被炎性刺激的表現，發作頻繁，起初為進入食物膽汁樣物，病情進行性加重(或為出血壞死性胰腺炎)，很快即進入腸麻痹，則吐出物為糞樣。

黃疸，急性水腫型胰腺炎出現的較少，約占1/4。黃疸的出現多由于：同時存在膽管結石嵌頓;膽總管開口水腫、痙攣;腫大的胰頭壓迫膽總管下端;或因病情重篤，因腹腔嚴重感染而造成肝功能損害。

脫水，急性胰腺炎的脫水主要因腸麻痹，嘔吐所致，這是輕型的原因。而重型胰腺炎在短短的時間內即可出現嚴重的脫水及電解質紊亂，主要原因是因后腹膜炎癥刺激，可有數千毫升液體滲入后腹膜間隙，似無形丟失。出血壞死型胰腺炎，發病后數小時至10幾小時即可呈現嚴重的脫水現象，無尿或少尿。

12、【正確答案】 A

【答案解析】 膽道蛔蟲病診斷要點：

1.突然發作上腹部劇烈絞痛，持續數分鐘至十幾分鐘，痛時翻滾哭叫，坐立不安，冷汗淋漓。可伴發熱，惡心嘔吐或吐蟲，黃疸。

2.疼痛時常取曲屈位，雙手按腹。劍突下或右側有壓痛，但無肌緊張和反跳痛。

3.B 超(BUS)可顯示膽道內蛔蟲影像。

所以選A。

13、【正確答案】 B

【答案解析】 ERCP是經內鏡逆行胰膽管造影的英文首寫字母(Encoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography, ERCP),是在內鏡下經十二指腸乳頭插管注入照影劑,從而逆行顯示胰膽管的造影技術,是目前公認的診斷胰膽管疾病的金標準。

ERCP經內鏡逆行胰膽管造影

一、適應癥

1.原因不明的阻塞性黃疸疑有肝外膽道梗阻者。

2.疑有各種膽道疾病如結石、腫瘤、硬化性膽管炎等診斷不明者。

3.疑有先天性膽道異常或膽囊術后癥狀再發者。

4.胰腺疾病：胰腺腫瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊腫等。

二、禁忌證

1.嚴重的心肺或腎功能不全者。

2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發作。

3.嚴重膽道感染

4.對碘造影劑過敏

PTC(經皮肝穿刺膽道造影)的適應癥(注：如有膽管擴張，則優先考慮PTC)

⑴了解梗阻性黃疸的梗阻原因、部位、范圍及程度。

⑵需鑒別是肝外膽道梗阻引起的黃疸還是肝內膽汁淤積引起的黃疸。

⑶了解膽道結石的數量和部位。

⑷內鏡逆行胰膽管造影失敗的膽道疾病。

⑸經其它檢查仍不能明確診斷的膽道擴張。

㈡PTC的禁忌癥

⑴碘過敏者。

⑵心、肝、腎功能損害嚴重或全身情況差者。

⑶凝血酶原時間明顯延長，應用維生素K無明顯改善者。

⑷急性膽道感染者，應先行經皮肝穿刺膽道置管引流術。

14、【正確答案】 E

【答案解析】 梗阻性黃疸為主要表現,有乏力、皮膚瘙癢、肝腫大、大便呈淡黃色或灰白色

本題涉及的知識點就是掌握PTC的適應癥，這樣才能在題目中進行鑒別分析：

經皮肝穿刺膽管造影(PTC)

〔適應癥〕

1. 黃疸的鑒別診斷、膽管結石、腫瘤、損傷引起的膽管狹窄或梗阻、節段性硬化性膽管炎、先天性膽管系統畸形;

2. 膽紅素過高，不適于口服或靜脈膽管造影者;

3. ERCP檢查不成功者;

4. 外科手術前膽管減壓。

〔禁忌癥〕

1. 年齡較大，全身情況衰弱，不能耐受手術者;

2. 凝血機制障礙有出血傾向者;

3. 碘過敏者;

4. 急性梗阻性化膿性膽管炎。

15、【正確答案】 D

16、【正確答案】 A

17、【正確答案】 E

18、【正確答案】 C

19、【正確答案】 D

【答案解析】 患者膽囊無腫大，提示梗阻部位在膽囊管上段，肝門部膽管癌是指發生在左、右肝管，左右肝管分叉部和肝總管上段的癌，表現為黃疸，肝內膽管擴張，肝外膽管正常，膽囊空虛，肝門部占位病變。

20、【正確答案】 A

【答案解析】 膽囊結石治療原則是手術切除病變膽囊，而對于無癥狀的靜止的膽囊結石，一般可不施行手術，隨診觀察。

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