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【考點精講】原發型肺結核

1.臨床表現

(1)為小兒時期患結核病最常見的類型。

(2)典型的原發綜合征呈“雙極”病變，典型啞鈴“雙極影”。

肺部原發病灶多位于右側，肺上葉底部和下葉的上部，近胸膜處。其基本病變為滲出、增殖與壞死。滲出性病變以炎癥細胞、單核細胞和纖維蛋白為主要成分;增殖性改變以結核結節及結核性肉芽腫為主;壞死的特征性改變為干酪樣改變，常出現于滲出性病變中。結核性炎癥的主要特征是上皮樣細胞結節及朗格漢斯細胞。

(3)壓迫癥狀淋巴結腫大壓迫氣管分叉處——痙攣性咳嗽;壓迫支氣管使其部分阻塞時——喘鳴;壓迫喉返神經——聲嘶;壓迫靜脈——頸靜脈怒張。

2.診斷

(1)病史應詳細詢問卡介苗接種史、結核病接觸史及既往傳染病史，查體時應注意雙上臂有無卡介苗瘢痕;若發現皰疹性結膜炎、結節性紅斑者，活動性結核病的可能性較大。結核菌素試驗為簡便實用的診斷方法。

(2)胸部X線檢查

目前小兒原發性肺結核在X線胸片上呈現由原發病灶、病灶周圍炎、淋巴管炎所組成的典型啞鈴狀雙極影者已少見，而居首者是胸腔內淋巴結結核，以支氣管淋巴結結核最為常見。

支氣管淋巴結結核：X線胸片上分三種類型：

①炎癥型：淋巴結周圍組織的滲出性炎性浸潤，呈現從肺門向外擴展的密度增深陰影，邊緣模糊，此為肺門部腫大淋巴結陰影;

②結節型：表現為肺門區域圓形或卵圓形致密陰影，邊緣清楚，凸向肺野;

③微小型：此型是近年逐漸被重視的一型，其特點是肺紋理紊亂，肺門形態異常，有時稍有增寬，肺門部周圍呈小結節狀及小點片狀模糊陰影，此型應緊密結合臨床、結核菌素試驗等分析，以免漏診。

3.治療

(1)無癥狀或癥狀不多的原發性肺結核：

①殺死病灶中結核菌;

②防止血行播散。異煙肼配合利福平或乙胺丁醇，療程9～12個月。

(2)活動性原發型肺結核：宜分階段治療，在強化治療階段宜用3～4種殺菌藥，即INH、RFP、PZA(吡嗪酰胺)或EMB(乙胺丁醇)，2～3個月后以INH、RFP鞏固維持治療。常用方案為2HRZ/4HR.

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