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1、女，48歲。2天前餐后突然出現右上腹陣發性絞痛，惡心，尿色呈濃茶樣，以往有類似發作。查體：急性病容，鞏膜黃染，腹部無肌緊張，右上腹深壓痛，最可能的診斷是

A、膽總管結石

B、膽道蛔蟲病

C、膽總管囊腫

D、急性胰腺炎

E、急性膽囊炎

2、女性，45歲，突發右上腹及心窩部刀割樣絞痛伴陣發性加劇1天，發病后12小時寒戰、高熱，鞏膜黃染，劍突偏右側深壓痛，右上腹輕度肌緊張，體溫38℃，WBC 14×109/L，血清總膽紅素30μmol/L，尿膽原(-)，尿膽素(++)，應診斷為

A、潰瘍病穿孔

B、急性胰腺炎

C、急性膽囊炎

D、膽總管結石

E、高位闌尾炎

3、女性，43歲，因右上腹陣發性絞痛，伴惡心嘔吐4小時來院。檢查：體溫37℃，右上腹深在輕度壓痛，無腹肌緊張，Murphy征陰性，為確診進一步檢查應首選

A、白細胞計數和分類

B、腹部X線平片

C、BUS

D、測血清淀粉酶

E、PTC

4、男，70歲。健康體檢時B超發現膽囊內有一直徑約0.8cm結石，隨體位活動，口服法膽囊造影膽囊顯影，充盈缺損不明顯。既往無胃病史，無膽囊炎發作史，無心臟病、糖尿病史。目前的治療建議是

A、觀察、隨診

B、溶石療法

C、中藥排石

D、擇期行膽囊切除術

E、擇期行腹腔鏡膽囊切除術

5、女性，47歲，膽囊結石病史4年，曾先后發作性膽絞痛4次，BUS顯示膽囊內充滿型結石。首選的治療方法是下列哪一種

A、口服排石飲液

B、口服熊去氧膽酸片

C、口服利膽素片

D、膽囊切除術

E、經皮膽鏡取石術

6、男性，47歲，右上腹痛伴有明顯黃疸，BUS顯示肝外膽管及肝內肝管均不擴張，為確定診斷應選擇哪一項檢查

A、核素肝掃描

B、十二指腸低張造影

C、PTC

D、ERCP

E、MRI

答案部分請翻至下頁

1、【正確答案】 A

【答案解析】 尿液呈濃茶樣，提示大量結合膽紅素經尿液排出，正常膽紅素排泄路徑受到梗阻才會有這種情況的出現，所以只有A是。

2、【正確答案】 D

【答案解析】 肝外膽管結石臨床表現：取決于有無感染及梗阻。一般平時可無癥狀。但當結石阻塞膽管并繼發感染時，其典型的臨床表現為Charcot三聯癥，即腹痛、寒戰高熱和黃疸。順序也要注意，痛后熱是外科病的特點，內科常是熱后痛。

腹痛：發生在劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發性發作，或為持續性疼痛陣發性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。這是由于結石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，引起膽總管平滑肌及Oddi括約肌痙攣所致。

寒戰高熱：膽管梗阻繼發感染后，膽管內壓升高，感染循膽管逆行擴散，細菌及毒素經毛細膽管入肝竇至肝靜脈，再進入體循環而引起全身性感染。約2/3的病人可在病程中出現寒戰高熱，一般表現為弛張熱，體溫高者可達39～40℃。

黃疸：膽管梗阻后即可出現黃疸，其輕重程度，發生和持續時間取決于膽管梗阻的程度，是否并發感染，有無膽囊等因素。

3、【正確答案】 C

【答案解析】 根據中年女性無明顯誘因出現，右上腹陣發性絞痛，伴惡心嘔吐，體溫37℃，而Murphy征陰性排除急性膽囊炎，考慮膽管疾病，結石的可能性較大。B超為無創性檢查，方便易行，是肝內膽管結石診斷的首選方法，一般估計診斷準確率為50%-70%。故進一步首選檢查應選擇C。

4、

【正確答案】 A

【答案解析】 膽囊結石治療原則是手術切除病變膽囊，而對于無癥狀的靜止的膽囊結石，一般可不施行手術，隨診觀察。

5、【正確答案】 D

【答案解析】 教材中有如下描述：應該強調，膽囊結石病人的膽汁屬于成石性膽汁，其膽囊也屬于病理性膽囊，因此，企圖保留膽囊的各種治療方法都缺乏理論基礎;其共同的缺點是結石的復發率和再生率很高，應用前途明顯受限。經皮經肝膽囊鏡取石是先在B超引導下行經皮經肝膽囊穿刺置管引流術，待1～2周后開始擴張從皮膨脹到膽囊的肝內瘺道，并逐步增粗引流導管至4～5mm。約3～5周后，堅實的瘺道已經形成。此時，即可行膽囊膽道鏡檢查及取石治療。本方法主要用于高齡及高危膽囊結石病人的取石治療。

6、【正確答案】 D

【答案解析】 患者目前需要判斷有無梗阻性黃疸，需要實驗檢查和影像學檢查證實。超聲檢查未見肝管擴張，提示存在高位膽管梗阻或是并沒有存在梗阻。下一步檢查可選擇PTC、ERCP、MRCP。ERCP較PTC的創傷性小，當無膽管擴張時，ERCP顯示膽管的成功率高，并能了解胰腺病變對膽管的影響。選項中提到了MRI，但沒有指明是MRCP。MRCP對梗阻性黃疸更具有診斷價值，甚至可替代有創性ERCP檢查。

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