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　　第七章 冠狀動脈性心臟病

　　冠狀動脈性心臟病簡稱冠心病。指由于脂質代謝不正常，血液中的脂質沉著在原本光滑的動脈內膜上，在動脈內膜一些類似粥樣的脂類物質堆積而成白色斑塊，稱為動脈粥樣硬化病變。這些斑塊漸漸增多造成動脈腔狹窄，使血流受阻，導致心臟缺血，產生心絞痛。

　　疾病簡介

　　“冠心病”是冠狀動脈性心臟病的簡稱。

　　心臟是人體的重要器官，它的作用就好比是一個永不停止工作的泵，隨著心臟每次收縮將攜帶氧氣和營養物質的血流經主動脈輸送到全身，以供給各組織細胞代謝需要。

　　心臟自身的氧氣和營養又如何得到呢?

　　在主動脈的根部分出兩條動脈，負責心臟本身的血液循環，稱為冠狀動脈。

　　由于脂質代謝不正常，血液中的脂質沉著在原本光滑的動脈內膜上，在動脈內膜一些類似粥樣的脂類物質堆積而成白色斑塊，稱為動脈粥樣硬化病變。[1-2]

　　疾病分類

　　一、隱匿型

　　患者有冠狀動脈硬化，但病變較輕或有較好的側支循環，或患者痛閾較高因而無疼痛癥狀。

　　二、心絞痛型

　　在冠狀動脈狹窄的基礎上，由于心肌負荷的增加引起心肌急劇的、短暫的缺血與缺氧的臨床綜合征。

　　三、心肌梗死型

　　在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。

　　四、心力衰竭型

　　(缺血性心肌病) 心肌纖維化，心肌的血供長期不足，心肌組織發生營養障礙和萎縮，或大面積心肌梗死后，以致纖維組織增生所致。

　　五、猝死型

　　分類標準 患者心臟驟停的發生是由于在動脈粥樣硬化的基礎上，發生冠狀動脈痙攣或栓塞，導致心肌急性缺血，造成局部電生理紊亂，引起暫時的嚴重心律失常所致。 [1-2]

　　致病原因

　　冠心病的主要病因是冠狀動脈粥樣硬化，但動脈粥樣硬化的原因尚不完全清楚，可能是多種因素綜合作用的結果。認為本病發生的危險因素有：年齡和性別(45歲以上的男性，55歲以上或者絕經后的女性)，家族史(父兄在55歲以前，母親/姐妹在65歲前死于心臟病)，血脂異常(低密度脂蛋白膽固醇LDL-C過高,高密度脂蛋白膽固醇HDL-C過低)，高血壓，尿糖病，吸煙，超重，肥胖，痛風，不運動，等。

　　發病機制

　　由于脂質代謝異常，血液中的脂質沉著在原本光滑的動脈內膜上，在動脈內膜一些類似粥樣的脂類物質堆積而成白色斑塊，這些斑塊漸漸增多造成動脈腔狹窄，使血流受阻，導致心臟缺血，產生心絞痛。如果動脈壁上的斑塊形成潰瘍或破裂，就會形成血栓，使整個血管血流完全中斷，發生急性心肌梗死，甚至猝死。冠心病的少見發病機制是冠狀動脈痙攣(血管可以沒有粥樣硬化)，產生變異性心絞痛，如果痙攣超過30分鐘，也會導致急性心肌梗死(甚至猝死)。 [1]

　　臨床表現

　　好發群體

　　一、45歲以上的男性，55歲以上或者絕經后的女性;

　　二、父兄在55歲以前，母親/姐妹在65歲前死于心臟病;

　　三、低密度脂蛋白膽固醇LDL-C過高,高密度脂蛋白膽固醇HDL-C過低的和伴有高血壓、尿糖病、吸煙、超重、肥胖、痛風、不運動等情況的人群。

　　疾病癥狀

　　臨床分為隱匿型、心絞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型(缺血性心肌病)、猝死型五個類型。其中最常見的是心絞痛型，最嚴重的是心肌梗死和猝死兩種類型。

　　心絞痛是一組由于急性暫時性心肌缺血、缺氧所起的癥候群：

　　(1)胸部壓迫窒息感、悶脹感、劇烈的燒灼樣疼痛，一般疼痛持續1-5分鐘，偶有長達15分鐘，可自行緩解;

　　(2)疼痛常放射至左肩、左臂前內側直至小指與無名指;

　　(3)疼痛在心臟負擔加重(例如體力活動增加、過度的精神刺激和受寒)時出現，在休息或舌下含服硝酸甘油數分鐘后即可消失;

　　(4) 疼痛發作時，可伴有(也可不伴有)虛脫、出汗、呼吸短促、憂慮、心悸、惡心或頭暈癥狀。

　　心肌梗塞是冠心病的危急癥候，通常多有心絞痛發作頻繁和加重作為基礎，也有無心絞痛史而突發心肌梗塞的病例(此種情況最危險，常因沒有防備而造成猝死)。 心肌梗塞的表現為：

　　(1) 突發時胸骨后或心前區劇痛，向左肩、左臂或他處放射，且疼痛持續半小時以上，經休息和含服硝酸甘油不能緩解;

　　(2) 呼吸短促、頭暈、惡心、多汗、脈搏細微;

　　(3) 皮膚濕冷、灰白、重病病容;

　　(4)大約十分之一的病人的唯一表現是暈厥或休克。

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　　疾病危害

　　冠心病是動脈粥樣硬化導致器官病變的最常見類型，也是嚴重危害人民健康的常見病。

　　診斷鑒別

　　典型癥狀

　　冠心病的診斷主要靠臨床表現(病人癥狀)。當一個具有冠心病發病基礎(年齡較大，多重危險因素)的患者出現具有下列特征的胸痛時，要高度懷疑冠心病。

　　(1)疼痛部位：胸骨后;

　　(2)放射：向下頜、左上肢、左肩;

　　(3)性質：壓榨性，燒灼樣;

　　(4)持續時間：1-5分，不超過15分;

　　(5)誘因：勞累、寒冷或飽餐;

　　(6)緩解方式：休息、舌下含化硝酸酯類(1-3分)。

　　如表1所示，當一位60歲的男性患者出現典型的心絞痛癥狀時，他被確診為冠心病的概率是94%;如果是同年齡的女性，她被確診為冠心病的概率為90%。相反，如果一位30多歲的女性，發生非心絞痛樣胸痛，她實際被確診為冠心病的概率不到1%。

　　表1：心絞痛癥狀在診斷冠心病方面的價值(可能性，%)

　　輔助檢查

　　一、普通心電圖

　　大部分冠心病病人，沒有癥狀發作時的心電圖都是正常的，或基本正常。所以，心電圖正常不能排除冠心病。那么，冠心病心絞痛的心電圖特點是什么呢?——當出現心絞痛癥狀時，發生暫時的T波倒置，或ST段壓低(下移);當癥狀消失后(經過休息或含化硝酸甘油片)，心電圖恢復正常。當然，少數情況下發生較嚴重的缺血(如時間超過十五分鐘)，心電圖異常可以持續較長時間(數天)。

　　相反，病人沒有明顯的癥狀，而心電圖長期的異常(多數為T波倒置，或伴ST段壓低)，多數不是冠心病，可能為心肌病，高血壓性心臟病，也常見于正常人。有些人心電圖T波倒置30多年，也沒有發現什么器質性的心臟疾病。

　　一些基層醫院，把體檢發現的心電圖的輕微異常(T波的低平或倒置)診斷為“心肌缺血”。如果這些所謂的異常與胸痛、胸悶癥狀沒有關聯，一般沒有臨床意義。千萬不能隨意扣帽子“心肌缺血”。二、平板運動試驗(心電圖運動試驗)

　　它診斷冠心病的準確性在70%左右。當然，運動試驗有一定風險，有嚴格的適應證和禁忌癥。如急性心肌梗死、不穩定性心絞痛、沒有控制的高血壓、心力衰竭、急性心肺疾病等屬于運動試驗的絕對禁忌癥。三、心肌核素灌注掃描(核醫學)

　　它診斷冠心病(心絞痛)的準確性也是70%。但確診心肌梗死的準確性接近100%。四、冠狀動脈CTA

　　它診斷冠心病的準確性達90%以上，可以檢測出其他檢查無法發現的早期動脈硬化癥。五、動態心電圖(Holter)

　　(1) 記錄各種心律失常;

　　(2)十二導聯 HOLTER: 記錄無痛性心肌缺血;比較胸痛時有無S-T段壓低，以明確胸痛的性質;

　　(3) 胸痛時伴S-T段抬高，有助于確診冠狀動脈痙攣(變異型心絞痛)。

　　六、超聲心動圖是診斷心臟疾病極其有價值的一項檢查。

　　(1)確診或排除多種器質性心臟病(先心病，風心病，心肌病);

　　(2)冠心病心絞痛：絕大多數病人超聲心動圖是正常的;

　　(3)急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死：有明確的室壁運動異常，超聲心動圖可以確診這兩類疾病。

　　疾病鑒別

　　心絞痛與急性心肌梗死、肋間神經痛及肋軟骨炎相鑒別。心肌梗死與心絞痛、急性心包炎、急性肺栓塞及主動脈夾層相鑒別。[3]

　　急救措施

　　休息和舌下含化硝酸甘油。一旦發生了心絞痛的癥狀，要立即休息，同時要舌下含化一片硝酸甘油，一般經休息或含化硝酸甘油，通常一兩分鐘內心絞痛就可以緩解。也可含化或服用中藥復方丹參滴丸或救心丸，但其緩解心絞痛需要的時間較長。如果含化硝酸甘油五分鐘仍不緩解，可再含化一片硝酸甘油。如果是初次發生了心絞痛，無論藥物能否緩解，均需盡快到醫院去就醫，因為初次發生心絞痛，有發生心肌梗塞的危險性。

　　疾病本質

　　患冠狀動脈疾病的人，大約99%是由冠狀動脈粥樣硬化引起的。所以，冠狀動脈性心臟病實際上就是指冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心病。當冠狀動脈粥樣硬化發展到一定程度，而導致冠狀動脈的管腔嚴重狹窄、阻塞時，即可造成心肌缺血、缺氧，從而發生一系列的癥狀(如胸悶、心絞痛等)，甚至發生心肌梗塞而危及生命。這種病變就是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。其實質是心肌缺血。所以也稱為缺血性心臟病。

　　正常動脈血管壁一船分三層：內膜、中層和外膜。內膜是一層光滑的扁平上皮細胞，極為纖薄而光滑，可保證血液在動脈中的流動暢通無阻;中層由平滑肌組成，有收縮和舒張功能：外膜比較疏松，是一層保護組織。正常的動脈管壁相當柔軟而富有彈性，能隨心臟有節動地舒張和收縮。動脈因各種原因失去彈性而變硬，醫學上統稱為動膝硬化。

　　動脈硬化根據其原因、后果和病理形態的不同，大體上可分為3種類型：①細小功脈硬。的增厚變硬，主要發在高血壓病人的動脈中層鈣化。多發生在四肢的中等大小的動脈，一膠不引起管腔狹窄，不產生癥狀。②動脈粥樣硬化。常發生在大型動脈，如主動脈、冠狀動脈、腦動脈等重要部位的血管。動脈粥樣硬化是一種與脂質代謝障礙，特別是與坦固醇代謝降礙有密切關系的疾病。病變早期，血液中的膽固醇及其他脂質和復合糖類在動脈內膜中沉淀下來，繼而引起內膜纖維組織增生，內膜逐漸隆起、增厚，形成肉眼能夠看到的灰黃色斑塊;以后斑塊不斷擴大，中心部分因營養不足而發生軟化、崩潰，可見黃色“粥樣”物質;再以后動脈的中層也有脂質沉淀下來，而且中層的彈性纖維和乎滑肌纖維斷裂，血管內膜下逐漸發生纖維組織增生，還有鈣質沉淀下來，結果，動脈管壁就變脆、變硬，管腔變窄，這種病變稱為動脈粥樣硬化。它是導致心肌缺血、冠心病的最主要原因。

　　疾病治療

　　藥物治療

　　硝酸酯類，如硝酸甘油，消心痛，欣康，長效心痛治。

　　他汀類降血脂藥，如立普妥，舒降之，洛伐他丁，可延緩或阻止動脈硬化進展。

　　抗血小板制劑，阿司匹林每日100-300mg，終生服用。過敏時可服用抵克立得或波立維。

　　β- 受體阻滯劑 ，常用的有倍他樂克，阿替樂爾，康可。

　　鈣通道阻滯劑，冠狀動脈痙攣的病人首選，如合心爽，拜心同。

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　　手術治療

　　(冠狀動脈搭橋術<主動脈-冠狀動脈旁路移植手術>)

　　冠狀動脈搭橋術是從患者自身其他部位取一段血管，然后將其分別接在狹窄或堵塞了的冠狀動脈的兩端，使血流可以通過“橋”繞道而行，從而使缺血的心肌得到氧供，而緩解心肌缺血的癥狀。

　　這一手術屬心臟外科手術，創傷較大，但療效確切。主要用于不適合支架術的嚴重冠心病患者(左主干病變，慢性閉塞性病變，糖尿病多支血管病變)。

　　介入治療

　　(經皮冠狀動脈介入治療(PCI)：支架術)

　　介入治療不是外科手術而一種心臟導管技術，具體來講是通過大腿根部的股動脈或手腕上的橈動脈，經過血管穿刺把支架或其它器械放入冠狀動脈里面，達到解除冠狀動脈狹窄的目的。

　　介入治療的創傷小，效果確切，風險小(<1%)。普通金屬裸支架的再狹窄率為15%-30%。藥物涂層支架的應用進一步改善了支架術的長期療效，一般人群再狹窄率3%，糖尿病/復雜病變約為10%，其效果可與冠狀動脈搭橋手術相媲美。

　　其他治療

　　運動鍛煉療法 謹慎安排進度適宜的運動鍛煉有助于促進側支循環的發展，提高體力活動的耐受量而改善癥狀。

　　疾病預后

　　本病的預后隨病變的部位、程度、血管狹窄發展速度、受累器官受損情況和有無并發癥而不同。

　　疾病預防

　　預防方法

　　預防冠心病從日常生活做起

　　(1)起居有常。早睡早起，避免熬夜工作，臨睡前不看緊張、恐怖的小說和電視。

　　(2)身心愉快。忌暴怒、驚恐、過度思虎以及過喜。

　　(3)控制飲食。飲食且清淡，易消化，少食油膩、脂肪、糖類。要用足夠的蔬

　　菜和水果，少食多餐，晚餐量少，為宜喝濃茶、咖啡。

　　(4)戒煙少酒。吸煙是造成心肌硬塞、中風的重要因素，應絕對戒煙。少量飲

　　啤酒、黃酒、葡萄酒等低度酒可促進血脈流通，氣血調和，但不能喝烈性酒。

　　(5)勞逸結合。避免過重體力勞動或突然用力，飽餐后不宜運動。

　　(6)體育鍛煉。運動應根據各人自身的身體條件、興趣愛好選擇，如打太極拳、乒乓球、健身操等。要量力而行，使全身氣血流通，減輕心臟負擔。

　　預防藥物

　　冠心病二級預防的ABCDE

　　所謂二級預防，指在有明確冠心病的患者(包括支架術后和搭橋術后)，進行藥物和非藥物干預，來延緩或阻止動脈硬化的進展。英語國家總結為ABCDE五方面：

　　A：血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)與阿司匹林(Aspirin)。

　　B：β阻滯劑(β-blocker)與控制血壓(Bloodpressurecontrol)。

　　C：戒煙(Cigarettequitting)與降膽固醇(Choles-terol-lowering)。

　　D：合理飲食(Diet)與控制糖尿病(Diabetescontrol)。

　　E：運動(Exercise)與教育(Education)。

　　阿司匹林的作用是抗血小板聚集。服用阿司匹林的患者，心血管病發生率和死亡率均顯著下降。每5000例接受阿司匹林治療的患者中，會出現1例嘔血的副作用，但每年可阻止95例嚴重心血管事件發生。

　　痛風病人不宜使用阿司匹林，因阿司匹林會抑制尿酸排泄。對痛風病人和其他

　　各種原因確實不能耐受阿司匹林者，改為波立維75mg每日一次。

　　阿司匹林每天服75～150毫克用于冠心病二級預防;對急性心肌梗死、急性缺血性卒中和不穩定心絞痛急性發作期，可把劑量增至每日150～300毫克。[1]

　　并發癥

　　一、乳頭肌功能失調或斷裂

　　二尖瓣乳頭肌因缺血、壞死等使收縮功能發生障礙，造成不同程度的二尖瓣脫垂并關閉不全。

　　二、心臟破裂

　　常在心肌梗死1周內出現，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心臟壓塞而猝死。

　　三、栓塞

　　左心室附壁血栓脫落所致，引起腦、腎、脾、或四肢等動脈栓塞。

　　四、心室壁瘤

　　主要見于左心室，體格檢查可見左側心界擴大，心臟搏動范圍較廣。

　　五、心肌梗死后綜合征

　　心肌梗死后數周至數月內出現，可反復發生，表現為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發熱、胸痛等癥狀，可能為機體對壞死物質的過敏反應。[3]

　　飲食注意

　　飲食調養

　　控制膳食總熱量，低脂，低膽固醇膳食，并限制蔗糖及含糖食物的攝入。提倡飲食清淡，多食富含維生素C(如新鮮蔬菜、瓜果)和植物蛋白(豆類及其制品)的食物。盡量以植物油為食用油。[4]

　　例題：

　　第1題引起急性前間壁心肌梗死閉塞的冠動脈分支是

　　A.左冠狀動脈前降支

　　B.右冠狀動脈后降支

　　C.左冠狀動脈主干

　　D.左冠狀動脈回旋支

　　E.右冠狀動脈右室前支

　　正確答案：A

　　第2題急性心肌梗死早期(24小時內)死亡主要由于

　　A.心力衰竭

　　B.心源性休克

　　C.心律失常

　　D.心臟破裂

　　E.腦栓塞

　　正確答案：C

　　第3題急性心肌梗死合并急性病態竇房結綜合征常見原因是

　　A.右冠狀動脈病變

　　B.左冠狀動脈主干病變

　　C.左冠狀動脈前壁支

　　D.左冠狀動脈回旋支

　　E.以上都不是

　　正確答案：A

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