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　　第三章 心律失常

　　第一節 概述

　　【概念】心臟傳導系統：由負責正常心電沖動形成與傳導的特殊心肌組成。它包括竇房結→結間束→房室結→希氏束→左、右束支→普肯耶纖維網。

　　【解剖】1、竇房結：[位置]位于上腔靜脈入口與右心房后壁的交界處。

　　[結構] P(起搏)細胞 + T(移行)細胞。先在P細胞形成，由T細胞外傳。

　　[血供]右冠狀動脈者占60%，左冠狀動脈回旋支者占40%。

　　2、結間束：連接竇房結與房室結，分成前、中與后三束。

　　3、房室結：[位置]位于房間隔的右后下部、冠狀竇開口前、三尖瓣附著部的上方。

　　[結構]上部→移行細胞區，與心房肌接續;

　　中部→致密部，肌纖維交織排列;

　　下部→纖維呈縱向行走，延續至希氏束。

　　[血供]右冠狀動脈。

　　4、希氏束：[位置]起自房室結前下緣，穿越中央纖維體后，行走于室間隔嵴上。

　　[結構] 索狀結構。于室間隔嵴分成左、右束支。左束支稍后分為前、后分支，分別進入兩組乳頭肌。

　　● 左束支最先抵達室間隔左室面→該區域成為心臟最早的激動部位。

　　● 右束支沿室間隔右側面→前乳頭肌根部→分成許多細小分支。

　　● 左、右束支的終末部呈樹枝狀分布，組成普肯耶纖維網，潛行于心內膜下。

　　[血供]冠狀動脈前降支與后降支。

　　【過程】沖動：竇房結形成→結間通道and普通心房肌→房室結and左心房。

　　沖動在房室結內傳導速度極為緩慢，抵達希氏束后傳導再度加速。(∴心房跳完，心室再跳?)束支與普肯耶纖維的傳導速度均極為快捷，使全部心室肌幾乎同時被激動。最后，沖動抵達心外膜，完成一次心動周期。

　　【神經】受迷走與交感神經支配：① 迷走神經興奮→竇房結的自律性↓、傳導性↓→竇房結與周圍組織的不應期↑→減慢房室結的傳導并延長其不應期。(記憶：晚上迷走神經興奮，心臟跳得慢)

　?、?交感神經的作用與迷走神經相反。

　　【心電圖】正常心電圖表現見賀銀成P529

　　1、橫軸表示時間：最小格為0.04S，5個小格→一個稍大的方形格→0.2S

　　2、縱軸表示電壓：最小格為0.1mv，5個小格→一個稍大的方形格→0.5mv

　　3、各個導聯是向量，不是電極，所以箭頭指向正(+)，而不是電流，流向(-)。

　　4、P波在各個導聯都是正立的，除了avR，因為avR的向量是指向右上，而P波代表的心房除極方向是右向左的，正好反了。參見P9診斷學圖可知，波傳播的方向與除極方向越相近的時候，正立得越高。各個導聯的除極方向見P9診斷學圖。

　　5、關于賀銀成版本編排的理解：有點 期前收縮→心動過速→撲動→顫動 不斷升級的意思。

　　【機制】1、沖動形成的異常：自律性異常、觸發活動。

　　● 自律性異常：

　?、?自律性：竇房結、結間束、冠狀竇口附近、房室結的遠端和希氏束-普肯耶系統等處心肌細胞具有自律性。病理狀態→自律性異常

　?、?原來無自律性的心肌細胞，如心房、心室肌細胞，亦可在病理狀態下出現異常自律性，諸如心肌缺血、藥物、電解質紊亂、兒茶酚胺增多等均可導致自律性異常↑→各種快速性心律失常。

　　● 觸發活動：是指心房、心室與希氏束-普肯耶組織在動作電位后產生除極活動，被稱為后除極。若后除極的振幅增高并達到閾值→反復激動→快速性心律失常。(正常沖動后面跟上一個后除極，這個后除極太給力了，可以自己在造成一個沖動，如此反復。)見于局部兒茶酚胺濃度增高、心肌缺血-再灌注、低血鉀、高血鈣及洋地黃中毒時。

　　2、沖動傳導異常

　　[概述]折返是快速心律失常的最常見發生機制。

　　[部位]房室結等。

　　[條件]產生折返的基本條件是傳導異常，包括：

　?、?心臟兩個或多個部位的傳導性與不應期各不相同，相互連接形成一個閉合環;

　?、?其中一條通道發生單向傳導阻滯;

　　③ 另一通道傳導緩慢，使原先發生阻滯的通道有足夠時間恢復興奮性;

　?、?原先阻滯的通道再次激動，從而完成一次折返激動。

　　[效果]沖動在環內反復循環，產生持續而快速的心律失常。具體見圖解

　　[概念] 1)沖動傳導至某處心肌，如適逢生理性不應期，可形成生理性阻滯或干擾現象。

　　2)傳導障礙并非由于生理性不應期所致者，稱為病理性傳導阻滯。

　　[理解]

　　【診斷】1、病史

　　2、體格檢查：

　?、?完全性房室傳導阻滯或房室分離心律規則。若心房收縮與房室瓣關閉同時發生，頸靜脈可見巨大a波。

　?、?左束支傳導阻滯可伴隨第二心音反常分裂。

　　③ 頸動脈竇按摩→迷走神經張力↑→竇房結沖動發放頻率↓、房室結傳導時間↑、不應期↑→終止、診斷。

　　[方法] 患者取平臥位，盡量伸展頸部，頭部轉向對側，輕輕推開胸鎖乳突肌，在下頜角處觸及頸動脈搏動，先以手指輕觸并觀察患者反應。如無心率變化，繼續以輕柔的按摩手法逐漸增加壓力，持續約5秒。嚴禁雙側同時施行。老年患者頸動脈竇按摩偶爾會引起腦梗死。

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　　● 事前應在頸部聽診，如聽到頸動脈嗡鳴音應禁止施行。

　　[效果] A、竇性心動過速：心率逐漸↓，停止按摩后恢復至原來過速水平。

　　B、房室結參與的折返性心動過速：心動過速突然終止(可能)。

　　C、心房顫動、撲動→心室↓，后者房率與室率可呈2～4：1比例變化，隨后恢復原來心室率，但心房顫動與撲動依然存在。

　　3、心電圖檢查

　　4、長時間心電圖記錄=動態心電圖→發作不頻繁、原因未明而可能系心律失常所致的暈厥患者。

　　5、運動試驗

　　適用于運動時出現癥狀的患者。應注意，正常人進行該試驗也可發生室性期前收縮。敏感性不如動態心電圖。

　　6、食管心電圖：

　　[操作]解剖上左心房后壁毗鄰食管→插入食管電極導管并置于心房水平時

　　[作用]① 能記錄到清晰的心房電位，并能進行心房快速起搏或程序電刺激。

　?、?確定是否存在房室結雙徑路：房室結折返性心動過速能被心房電刺激誘發和終止。

　?、?識別心房與心室電活動→確定房室分離→鑒別室上性心動過速伴有室內差異性傳導VS室性心動過速。

　?、?能使預激圖形明顯化，有助于不典型的預激綜合征確診。

　?、?應用電刺激誘發與終止心動過速，可協助評價藥療。

　?、?用于評價竇房結功能。

　?、?快速心房起搏，可終止藥物治療無效的某些類型室上性折返性心動過速。

　　7、臨床心電生理檢查

　　[操作]將幾根多電極導管導入心臟各個不同的部位，診斷、記錄、試驗、評價(制造心動過速來試驗和評價)治療(射頻消融)這些不同部位的心肌。

　　[作用]①診斷性應用：確立心律失常及其類型的診斷，了解心律失常的起源部位與發生機制;

　?、谥委熜詰茫弘姶碳そK止心動過速發作、評價措施、植入性電裝置;通過(射頻、冷凍、超聲等)消

　　融參與心動過速形成的心肌。

　　③判斷預后：制造危象。

　　[適應證] 1)竇房結功能測定——適于病態竇房結綜合征

　　(1)竇房結恢復時間(SNRT)：操作 于高位右心房起搏，頻率逐級加速，隨后驟然終止起搏。

　　定義 指從最后一個右房起搏波至第一個恢復的竇性心房波之間的時限。將此值減去起搏前竇性周期時限，稱為校正的竇房結恢復時間(CSNRT)。

　　范圍 SNRT≤2000ms， CSNRT≤525ms。

　　(2)竇房傳導時間(SACT)： 操作 通過對心房程序期前刺激模擬具有不完全代償的早搏進行測定和計算。

　　范圍 SACT≤147ms。

　　2)房室與室內傳導阻滯

　　[適應證] 體表心電圖往往不能準確判斷房室及室內傳導阻滯的部位。

　　[操作]① 測定房室結維持1：1傳導的最高心房起搏頻率(正常不小于130次/分);

　?、?以程序心房刺激測定房室結與希氏束-普肯耶系統的不應期，以及各種傳導間期，如：

　　PA(反映心房內傳導)

　　AH(反映房室結傳導)

　　HV(反映希氏束-普肯耶系統傳導)：

　　[應用] 室內(希氏束分叉以下)傳導阻滯→體表心電圖PR間期可正?；蜓娱L、HV間期延長(>55ms)。

　　完全性房室傳導阻滯→HV間期顯著延長(>80ms)。

　　[補充]希氏束電圖(HBE)可以記錄A、H、V三個波，分別代表心房波、希氏束波、心室波。

　　3)心動過速

　　4)不明原因暈厥暈厥

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