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　　「問題一」下消化道出血有哪些癥狀和體征?

　　「解答」臨床表現主要取決于出血量及出血速度。

　　1.便血 下消化道出血一般為鮮血便或暗紅色大便，不伴嘔血。但出血量大的上消化道出血亦可表現為暗紅色大便;高位小腸出血乃至右半結腸出血，如血在腸腔停留較久亦可呈黑便。

　　2.周圍循環障礙 下消化道出血患者出血量達血容量的10%-15%時，除畏寒、頭暈外，多無血壓、脈搏等變化;出血量達血容量的20%以上，則有冷汗、心慌、脈搏增快、四肢厥冷等急性失血癥狀。若出血量達血容量的30%以上，則出現急性周圍循環衰竭的表現，顯示血壓下降、脈搏頻數微弱、呼吸急促及休克等。

　　3.血液學改變 起初不明顯，隨后由于輸液及組織液補充等情況，血液被稀釋，紅細胞比容及血紅蛋白逐漸降低。

　　4.其他 大量出血可出現發熱、近段小腸出血可出現氮質血癥等表現。

　　「問題二」下消化道出血的相關檢查及診斷?

　　「解答」

　　1.除外上消化道出血 出血量大的上消化道出血也可表現為暗紅色便，遇此類情況，應常規做胃鏡檢查除外上消化道出血。

　　2.下消化道出血的定位及病因診斷

　　(1)根據病史分析診斷的可能性：

　　①年齡：老年患者以大腸癌、結腸毛細血管擴張、缺血性腸炎多見。兒童以Meckel憩室、感染性腸炎、幼年性息肉、血液病多見。

　　②出血前病史：結核病、血吸蟲病、腹部放療史均可引起相應的腸道疾病。動脈硬化、口服避孕藥可以引起缺血性腸炎。在血液病、風濕性疾病病程中發生的出血應考慮原發病引起的腸道出血。

　　③糞便顏色和性狀：血色鮮紅，附于糞便表面多為肛門、直腸、乙狀結腸病變，便后滴血或噴血常為痔或肛裂。右側結腸出血為暗紅色或豬肝色，停留時間長可呈黑便。小腸出血與右側結腸出血相似，但更易呈柏油樣便。黏液膿血便多見于潰瘍性結腸炎、菌痢;大腸癌特別是直腸、乙狀結腸癌有時也可出現黏液膿血便。

　　④伴隨癥狀：伴有發熱可見于腸道炎癥性病變，由全身性疾病如白血病、淋巴瘤、風濕性疾病引起的腸出血也多伴發熱。伴不完全性腸梗阻癥狀常見于克羅恩病、腸套疊、腸結核、大腸癌。上述情況常伴有不同程度腹痛，而不伴明顯腹痛的多見于息肉、未引起腸梗阻的腫瘤、無合并感染的憩室和血管病變。

　　(2)體格檢查提供診斷線索：

　　①皮膚黏膜有無皮疹、紫癜、毛細血管擴張，淺表淋巴結有無 腫大;

　　②腹部查體要全面細致，特別注意腹部壓痛及腹部包塊;

　　③一定要常規檢查肛門直腸，注 意肛裂、痔、瘺管及有無腫物。

　　(3)實驗室檢查：血、尿、糞便常規和生化檢查。疑傷寒者做血培養及肥達試驗。疑結核者做結核菌素試驗。疑全身性疾病者做相應檢查。

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　　(4)內鏡及影像學檢查：除某些急性感染性腸炎如傷寒、痢疾等之外，絕大多數下消化道出血的定位和病因需依靠內鏡及影像學檢查確診。

　　1)結腸鏡檢查：是診斷大腸及回腸末端病變的首選檢查方法。其優點是診斷敏感性高、可以發現活動性出血、結合活檢病理檢查可判斷病變性質。檢查時應當注意，如有可能，無論在何處發現病灶均應將鏡端送至回腸末段。

　　2)X線鋇劑造影：X線鋇劑灌腸多用于診斷大腸、回盲部及闌尾病變，一般主張進行雙重氣鋇造影。優點是基層醫院已普及，患者較易接受。缺點是對較平坦病變、廣泛而較輕的炎癥性病變易漏診，有時無法確定病變性質。因此對X線鋇劑灌腸檢查陰性的下消化道出血需進行結腸鏡檢查，已做全結腸鏡檢查患者則不強調X線鋇劑灌腸檢查。

　　X線小腸鋇劑造影是診斷小腸病變的重要方法。X線小腸鋇劑造影檢查，敏感性低。小 腸氣鋇雙重造影一定程度提高診斷正確率，但有一定難度。

　　X線鋇劑造影檢查一般要求在大出血停止至少3天之后進行。

　　3)放射性核素掃描或選擇性腹部血管造影：必須在活動性出血時進行，適用于：內鏡檢查 (特別是急診內鏡檢查)及X線鋇劑造影不能確定出血來源的不明原因出血;因為嚴重急性大量出血或其他原因不能進行內鏡檢查者。可根據情況選擇放射性核素掃描或選擇性血管造影檢查，必要時亦可兩種檢查先后進行。

　　放射性核素掃描是靜脈推注用99m锝標記的患者自體紅細胞做腹部掃描，在出血速度>0.1ml/min時，標記紅細胞在出血部位逸出形成濃染區，由此可判斷出血部位，并且可監測出血達24小時。該檢查創傷少，但存在假陽性和定位錯誤，可作為出血初步定位。本檢查對 Meckel憩室合并出血有重要診斷價值，約90%的Meckel憩室合并出血者有異位胃黏膜存在，而異位胃黏膜對锝有濃集作用。

　　對持續大出血患者宜及時做選擇性腹腔動脈造影，在出血量>0.5ml/min時，可以發現造影劑在出血部位逸出，有比較準確的定位價值。對于某些血管病變如血管畸形和血管瘤、血管豐富的腫瘤還有定性價值。

　　4)膠囊內鏡或小腸鏡檢查：小腸鏡可以直接觀察十二指腸遠側段及空腸和回腸出血病變。近年發明了膠囊內鏡，患者在吞服膠囊內鏡后，內鏡在胃腸道拍攝的圖像通過無線電發送至體外接收器進行圖像分析，用于小腸疾病的診斷。

　　5)手術探查：各種檢查不能明確出血灶，而持續大出血危及患者生命，必須手術探查。有些微小病變特別是血管病變手術探查亦不易發現，此時可借助術中內鏡檢查幫助尋找出血灶。

　　3.下消化道出血的診斷步驟 多數下消化道出血有明顯血便，結合臨床及必要實驗室檢查，通過全結腸鏡檢查，必要時配合X線小腸鋇劑造影檢查，確診一般并不困難。診斷困難的主要是反復發作的不明原因消化道出血。多次胃鏡及結腸鏡檢查均未能發現出血病變，多數為小腸出血。在出血停止期，應對小腸做重點檢查，可先行小腸鋇劑造影檢查，還可選擇膠囊內鏡或(及)小腸鏡檢查;在出血活動期，應及時做99m锝標記紅細胞靜脈注射腹部核素掃描或(及)腹腔動脈造 影，以期發現出血部位及病變;出血不止危及生命者手術探查，探查時可輔以術中內鏡檢查。

　　「問題三」下消化道出血的治療?

　　「解答」下消化道出血主要是病因治療，大出血時應積極搶救。

　　1.一般急救措施及補充血容量 詳見上消化道出血。

　　2.止血治療

　　(1)凝血酶保留灌腸有時對左半結腸出血有效。

　　(2)內鏡下止血：急診結腸鏡檢查如能發現出血病灶，可以試行內鏡下止血。

　　(3)血管活性藥物：某些出血量大且活動不止的，在無禁忌證情況下應用血管加壓素、生 長抑素靜脈滴注可能有一定作用。如做動脈造影，可在造影完成后動脈滴注血管加壓素1-0.4U/min，對右半結腸和小腸出血止血效果優于靜脈給藥。

　　(4)動脈栓塞治療：對動脈造影后動脈輸注血管加壓素無效患者，可做超選擇性插管，在出血灶注入栓塞劑。本法主要缺點是可能引起腸梗死，擬進行腸段手術切除的病例，可以作為暫時止血用。

　　(5)緊急手術治療：經內科保守治療仍出血不止危及患者生命，可緊急手術探查。

　　3.病因治療 針對不同的病因選擇相應的治療措施。

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