本文內容為2017臨床助理醫師考試復習常見疑難問題專業解答(十三)，希望對備考2017年臨床助理醫師資格考試的考生有幫助。環球網校隨時更新臨床助理醫師考試復習資料，歡迎考生持續關注環球網校臨床助理醫師考試頻道。

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　　【問題一】細菌性肝膿腫的診斷?

　　【解答】

　　1.癥狀本病可表現為高熱、可伴有寒戰，多為弛張熱。肝區疼痛，為持續性脹痛或鈍痛。也可出現非特異性的消化道癥狀如惡心、嘔吐、食欲缺乏等。

　　2.體征體檢可發現有肝大、壓痛和肝區的叩擊痛。有時可見右季肋部呈飽滿狀態或局部隆起，或有皮膚的凹陷性水腫。

　　3.輔助檢查白細胞計數升高、左移;長期患者可有貧血。X線檢查可發現右膈肌抬高、活動受限。B型超聲波能確定病變的性質、部位和有無液化，應作為首選檢查，并可進行穿刺證實。CT和MRI也對診斷和鑒別診斷有重要的作用。

　　肝膿腫如不及時治療，可能穿破進入腹腔、胸腔、心包等造成相應的癥狀。

　　【問題二】原發性肝炎的病理學分型?

　　【解答】

　　原發性肝癌的大體病理形態分三型：結節型、巨塊型和彌漫型。按腫瘤大小現在新的分類為微小肝癌(直徑≤2cm)，小肝癌(>2cm，≤5cm)，大肝癌(>5cm，≤l0cm)和巨大肝癌(>10cm)。

　　從病理組織學上可分為三類：肝細胞型、膽管細胞型和混合型。我國絕大多數為肝細胞型。

　　【問題三】原發性肝癌的臨床表現、輔助檢查及診斷?

　　【解答】

　　臨床表現原發性肝癌早期缺乏典型癥狀，常見的臨床表現是：

　　1.肝區疼痛半數以上患者以此為首發癥狀，多為持續性鈍痛、刺痛或脹痛。主要由于腫瘤增長使肝包膜張力增加所致。如病變累及橫膈，疼痛可牽涉至右肩背部。當肝癌結節發生壞死、破裂引起腹腔出血時，可出現急腹癥表現。

　　2.肝大為中、晚期肝癌最常見的主要體征。肝大呈進行性，質地堅硬，邊緣不規則，表面不平呈大小結節或巨塊。

　　3.黃疸一般在晚期出現，可因肝細胞損害所致，或由腫塊壓迫或侵犯肝門附近的膽管，或癌組織和血塊脫落引起膽道梗阻所致。

　　4.全身和消化道癥狀主要表現為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等。晚期可出現惡病質表現。少數患者由于癌本身代謝異常，可出現伴癌綜合征，以自發性低血糖癥、紅細胞增多癥較常見，其他還可有高血鈣、高血脂高膽固醇血癥等。

　　5.轉移灶表現如發生肺、骨、腦等轉移，可出現相應癥狀。

　　輔助檢查肝癌出現了典型癥狀，診斷不困難，但往往已非早期。因此，凡有肝病史的中年以上患者，如有原因不明的肝區疼痛、消瘦、進行性肝大者，應及時做詳細檢查。

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　　肝癌血清標志物檢測：

　　1.血清甲胎蛋白(AFP)測定本法對診斷肝細胞癌有相對的專一性。目前多用放射免疫法(RIA)或AFP單克隆抗體酶免疫(EIA)快速測定法檢測。放射性免疫法測定持續血清AFP≥400μg/L，并能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胎胚源性腫瘤等，即可考慮肝癌的診斷。臨床上約3%肝癌患者AFP為陰性。如同時檢測AFP異質體，可使肝癌的診斷率提高。

　　2血液酶學及其他腫瘤標記物檢查肝癌患者血清中r谷氨酰轉移酶及其同工酶等可高于正常。但由于缺乏特異性，多作為輔助診斷。

　　影像學檢查：

　　1.超聲檢查為首選影像學檢查。可顯示腫瘤的大小、形態、所在部位以及肝靜脈或門靜脈有無癌栓等。有經驗的超聲科醫生能發現直徑1.0cm左右的微小癌灶。可作為高發人群中的普查工具。彩色多普勒血流成像可分析測定進出腫瘤的血液流量，有助于鑒別病變的良惡性質。

　　2.CT檢查具有較高的分辨率，可檢出直徑1.0cm左右的微小癌灶。應用動態增強掃描可提高分辨率并有助于鑒別血管瘤。應用CT動態掃描與動脈造影相結合的CT血管造影(CTA)，可提高小肝癌的檢出率。同時對手術方案設計有一定的幫助。

　　3.磁共振成像(MRI)對良、惡性肝內占位病變。特別與血管瘤的鑒別優于CT，并可進行血管和膽道的重建成像，可顯示出這些官腔內有無癌栓。

　　4.選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查屬于創傷性檢查，當上述檢查不易確診，必要時才考慮采用。

　　5.放射性核素肝掃描不易發現直徑小于3cm的腫瘤。采用ECT可提高診斷符合率。

　　肝穿刺活檢多采用在B型超聲引導下行細針穿刺細胞學檢查，適用于經過各種檢查仍不能確診，但又高度懷疑或已不適合手術而需定性診斷以指導下一步治療者。必要時還可行腹腔鏡檢查或剖腹探查。

　　診斷對原發性肝癌的臨床診斷及對普查發現的亞臨床肝癌的診斷可參考以下標準：

　　1.非侵入性診斷標準

　　(1)影像學標準：兩種影像學檢查均顯示有>2cm的肝癌特征性占位性病變。

　　(2)影像學結合AFP標準：一種影像學檢查顯示有>2cm的肝癌特征性占位病變，同時伴有AFP≥400μg/L(排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝炎及轉移性肝癌)。

　　2組織學診斷標準：肝組織學檢查證實原發性肝癌。對影像學尚不能確定診斷的≤2cm的肝內結節應通過肝穿刺后檢以證實原發性肝癌的組織學特征。

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