2017臨床助理醫師考試復習常見疑難問題專業解答（十一）

更新時間：2017-05-03 16:58:41 來源：環球網校

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　　【問題一】急性胰腺炎發病中主要的4中活化酶?

　　【解答】

消化酶	過程	結果
磷脂酶A2	分解細胞膜的磷脂，產生溶血腦磷脂和溶血性磷脂酰膽堿（細胞毒作用）	胰實質凝固性壞死、溶血及脂肪組織壞死
激肽釋放酶	使激肽酶原變為緩激肽和胰激肽，使血管舒張和通透性增加	休克和水腫
彈性蛋白酶	溶解血管彈性纖維	血栓形成和出血
脂肪酶	胰腺及周圍組織脂肪壞死和液化

　　【問題二】急性胰腺炎的病理改變?

　　【解答】

類型	大體	鏡下	臨床聯系
1.急性水腫型	胰腺水腫、腫大、分葉模糊、質脆，周圍有少量脂肪壞死	間質水腫、充血、散在點狀脂肪壞死和炎癥細胞浸潤	輕癥，多見，病情自限，預后良好
2.急性壞死型	胰腺分葉結構消失，并有新鮮出血區；較大脂肪壞死灶散落在胰腺及周圍組織——鈣皂斑；病程較長者可并發假性囊腫、膿腫或瘺管	凝固性壞死；常見淋巴管炎、靜脈炎、血栓形成即出血壞死	重癥，少見，常繼發感染、腹膜炎和休克，病死率高

　　【問題三】急性胰腺炎的并發癥?

　　【解答】

胰腺炎并發癥			表現
全身	1.急性呼吸窘迫綜合征		突起發作、進行性呼吸困難、發紺等，常規氧療不能緩解
	2.急性腎衰竭		少尿、蛋白尿，血尿素氮、肌酐進行性增高
	3.心血管系統		心力衰竭、心包積液和心律失常
	4.消化道出血		上：應激性潰瘍或黏膜糜爛所致；下：胰腺壞死穿透橫結腸所致
	5.胰性腦病		精神異常（幻覺、幻想、躁狂狀態）和定向力障礙等
	6.膿毒癥和真菌感染		早期以G-桿菌感染為主，后期常為混合均感染；膿毒血癥往往與胰腺膿腫同時存在；真菌感染（原因：嚴重患者機體抵抗力極低，加上大量長期使用抗生素）
	7.高血糖		暫時性
	8.慢性胰腺炎
局部	1.胰腺膿腫	起病2～3周后形成，表現為腹痛、高熱、上腹腫塊和中毒癥狀
	2.假性囊腫	起病3～4周形成，由于胰腺和液化的壞死組織在胰腺內或周圍包裹所致。多位于胰腺體尾部，壓迫鄰近組織引起的癥狀。囊腫穿破可致胰源性腹水

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　　【問題四】急性胰腺炎的輔助檢查?

　　【解答】

　　1.血常規：多有白細胞增多及中性粒細胞核左移。

　　2.淀粉酶血清(胰)：淀粉酶一般在起病后6～12小時開始升高，24小時達高峰，48小時開始下降，持續3～5天。血清淀粉酶超過正常值3倍以上可確診。淀粉酶的高低不反映病情輕重，重癥急性胰腺炎淀粉酶值可正常或低于正常。其他急腹癥如膽石癥、消化性潰瘍穿孔、膽囊炎、腸梗阻等都可有血清淀粉酶升高，但一般不超過正常值2倍。

　　尿淀粉酶升高較晚，在發病后12～14小時開始升高，持續1～2周，下降緩慢，但尿淀粉酶水平可受患者尿量的影響。

　　胰源性腹水及胸水中的淀粉酶值亦明顯增高。

　　3.C反應蛋白(CRP：)CRP是反映組織損傷和炎癥的非特異性標志物。有助于監測與評估急性胰腺炎的嚴重程度，在胰腺壞死時CRP明顯升高。

　　4.血清脂肪酶：血清脂肪酶多在起病24～72小時后開始上升，持續7～10天，對就診較晚的急性胰腺炎患者有診斷價值，并且特異性也較高。

　　5.生化檢查：常出現暫時性血糖升高，可能與胰高血糖素釋放增加和胰島素釋放減少有關。持久的空腹血糖大于10mmol/L反映胰腺壞死，提示預后不良。高膽紅素血癥見于少數患者，多于發病4～7天后恢復正常。血清AST、LDH可增加。低鈣血癥(<2mmol/L)多見于重癥急性胰腺炎，低血鈣程度與臨床嚴重程度相平行，若血鈣低于1.5mmol/L提示預后不良。急性胰腺炎可出現高甘油三酯血癥，可能是病因或是后果，后者在急性期過后可恢復正常。

　　6.影像學檢查

　　(1)腹部X線：平片可用來排除其他急腹癥，如內臟穿孔等，還可發現腸麻痹或麻痹性腸梗阻征。“結腸切割征”和“哨兵袢”為胰腺炎的間接指征。腰大肌邊緣不清、彌漫性模糊影，提示存在腹水。

　　(2)腹部B型超聲：應作為常規初篩檢查。急性胰腺炎B超發現胰腺腫大，胰內及胰周圍回聲異常;也可了解膽囊和膽道情況，后期對假性囊腫和膿腫有診斷意義。但由于患者腸道氣體過多，常影響其觀察。

　　(3)CT：根據胰腺組織的影像改變進行分級，對急性胰腺炎的診斷和鑒別診斷、評估其嚴重程度，尤其是對鑒別輕癥和重癥胰腺炎具有重要價值。輕癥可見：胰腺非特異性增大和增厚，胰腺邊緣不規則;重癥可見胰腺周圍區消失，網膜脂肪和網膜囊變性，密度增加;胸腹膜腔積液。增強CT是診斷胰腺壞死的最佳檢查方法。

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