2017臨床助理醫師考試復習常見疑難問題專業解答（九）
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【問題一】急性闌尾炎的臨床病理分型?
【解答】
| 病理改變 | 臨床進展 | |
| 1.急性單純性闌尾炎 | 各層水腫和中性粒細胞浸潤，黏膜表面小潰瘍和出血點 | 闌尾管腔阻塞 |
| 2.急性化膿性闌尾炎 | 膿性滲出物附著 | 炎癥加重 |
| 3.壞疽性及穿孔性闌尾炎 | 闌尾管壁壞死或部分壞死，呈紫黑色或黑色 | 加劇可發生穿孔，引起急性腹膜炎 |
| *闌尾周圍膿腫 | 化膿壞疽時，大網膜移至右下腹，將闌尾包裹并形成粘連 | 形成炎性包塊或闌尾周圍膿腫 |
【問題二】急性闌尾炎的體征?
【解答】
1.右下腹壓痛：右下腹麥氏點固定壓痛是闌尾炎最主要和典型的體征，是診斷闌尾炎的重要依據。
2.腹膜刺激征：腹肌緊張、壓痛、反跳痛和腸鳴音減弱或消失等，提示闌尾炎已發展到化膿、壞疽或穿孔而引起局限性或彌漫性腹膜炎的階段。
3.右下腹包塊：應考慮闌尾周圍膿腫。
4.其他可協助診斷的體征
(1)結腸充氣試驗：壓住左下腹部，另一手反復壓迫近側結腸，雙手交替向近端按壓，把氣體推向盲腸，沖擊盲腸刺激炎性闌尾，引起右下腹痛者為陽性。
(2)腰大肌試驗：左側臥位，使右下肢后伸，引起右下腹疼痛者為陽性，說明闌尾為盲腸后位，靠近腰大肌前方。
(3)閉孔內肌試驗：屈曲右髖并被動內旋，引起右下腹疼痛者為陽性，說明闌尾靠近閉孔內肌。
(4)直腸內觸痛：直腸指診直腸右前壁有觸痛，提示闌尾位于盆腔或炎癥已波及盆腔時，如有直腸膀胱隱窩處積膿，直腸前壁不僅有觸痛且有飽滿感或波動感。
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【問題三】特殊類型的闌尾炎?
【解答】
1.嬰幼兒急性闌尾炎的特點和處理原則
(1)臨床特點：①病情發展較快且較重，早期即出現高熱、嘔吐等;②右下腹體征不明顯、不典型，局部明顯壓痛及肌緊張是小兒闌尾炎的重要體征;③穿孔率可達80%，并發癥及死亡率也較高。
(2)處理原則：早期手術，糾正脫水，應用廣譜抗生素等。如有穿孔應充分引流。
2.老年人急性闌尾炎的特點和處理原則
(1)臨床特點：①主訴不確切、體征不典型，臨床表現輕而病理改變重，體溫及白細胞升高 均不明顯，容易延誤診治;②闌尾缺血壞死、穿孔和其他并發癥的發生率較高;③常因伴發心血 管病、糖尿病、腎功能不全等，使病情更加復雜、嚴重。
(2)處理原則：及時手術治療，同時注意內科疾病的處理。
3.妊娠期急性闌尾炎的特點和處理原則
(1)臨床特點：①因盲腸被子宮推壓上移，壓痛點偏向上外側;②因腹肌被伸直而使壓痛和肌緊張等體征不夠明顯;③因子宮增大，腹膜炎不易被局限而易在腹腔內擴散;④炎癥發展后易導致糖尿病和早產。
(2)處理原則：①妊娠后期的感染難以控制，應盡早行闌尾切除術，圍手術期應加用黃體酮;②手術切口需偏高，操作要細致，盡量不用引流管，減少對子宮的刺激;③臨產期的急性闌尾炎如合并穿孔或全身感染癥狀嚴重時，可考慮行剖宮產術，同時切除病變闌尾。
【問題四】直腸肛管周圍膿腫的幾種類型及臨床表現?
【解答】
1.肛門周圍膿腫：最常見，常位于肛門后方或側方。全身感染癥狀不明顯，肛周持續、跳 動性疼痛，排便、受壓及咳嗽時疼痛加重。病變處明顯紅腫、硬結、壓痛，有波動感，穿刺抽出膿液可以診斷。
2.坐骨肛管間隙膿腫：較常見，因間隙大，故膿腫大而深。開始就有全身感染癥狀，如發熱、食欲缺乏、寒戰、惡心等，局部表現為肛周及臀部不對稱持續性脹痛而逐漸加重為明顯跳痛，直腸指診：患側有壓痛性包塊，甚至有波動感，為主要診斷依據。
3.骨盆直腸間隙膿腫：較少見，但應重視，因為該膿腫深而大，故特點為全身感染癥狀非常明顯而局部癥狀不顯著，多依靠直腸指診引導下局部穿刺和肛管超聲、CT檢查證實診斷。
4.肛門括約肌間隙膿腫、直腸后間隙膿腫、高位肌間膿腫、直腸壁內膿腫等由于位置深，局部癥狀不明顯，主要表現為會陰、直腸墜脹感、排便時疼痛加重，可有不同程度的全身中毒癥 狀，直腸指檢觸及痛性包塊可以診斷。
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