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　　第十六章 內分泌疾病

　　第一節 無排卵性功能失調性子宮出血

　　一、概念

　　系指全身及內外生殖器官無器質性病變，而是由于調節生殖的生殖內分泌功能失調引起的異常子宮出血;為婦科常見病;絕經前期占 50%，育齡期占 30%，青春期占 20%，無排卵性占 80%，排卵性占 20%。

　　二、無排卵性功血

　　1.病因

　　主因：促性腺激素或卵巢激素在釋出或平衡方面的暫時性變化;

　　誘因：機體內外環境→大腦皮層和中樞神經系統→下丘腦，垂體，卵巢;

　　或營養不良、貧血及代謝紊亂→激素合成、轉運和對靶器官的效應。

　　2.病理生理

　　▲ 青春期：下丘腦垂體的調節功能尚未成熟，與卵巢間尚未建立穩定的周期性調節和正負反饋聯系( FSH 呈持續低水平，LH無高峰形成);

　　▲ 更年期：卵巢功能衰退， 卵泡近耗竭→雌激素分泌銳減十剩余卵泡對促性腺激素不敏感→對垂體負反饋↓→促性腺激素↑，不能形成LH峰。

　　3.子宮內膜的病理變化

　　(1)子宮內膜腺囊型增生過長

　　(2)子宮內膜腺瘤型增生過長

　　(3)增生期子宮內膜

　　(4)萎縮型子宮內膜

　　4.臨床表現

　　(1)癥狀

　　常見的癥狀是子宮不規則出血，特點是月經周期紊亂，經期長短不一，出血量因人而異：

　　低水平雌激素：間斷性少量出血，內膜修復慢使出血時間延長;(雌激素撤退性出血)

　　高水平雌激素：長時間閉經→內膜增厚而不牢固→急性突破型出血。

　　(2)體征

　　出血多或時間長者常伴貧血;婦科檢查或全身無器質性病變。

　　5.診斷

　　⑴ 詳細詢問病史

　　⑵ 體檢

　　⑶ 輔助檢查

　　①診斷性刮宮

　　②宮腔鏡檢查

　　③基礎體溫測定

　　④宮頸粘液結晶檢查(經期出現羊齒狀結晶)

　　⑤陰道脫落細胞檢查(中、高度雌激素影響)

　　⑥激素測定

　　6.鑒別診斷

　　(1)全身性疾病

　　(2)異常妊娠或妊娠并發癥

　　(3)生殖道感染

　　(4)生殖道腫瘤

　　(5)性激素類藥物使用不當

　　7.治療

　　(1)支持療法

　　改善全身狀況(糾貧血、加強營養)、勞逸結合、預防感染。

　　(2)藥物療法

　　內分泌治療極有效。

　　治療原則：青春期以止血和調整周期為主，促使卵巢恢復功能和排卵;更年期以止血后調整周期，減少經量為主

　　①止血

　　•雌激素：適于雌激素水平低者。促子宮內膜修復。(然后減量維持)2周后開始加用孕激素,子宮內膜轉化.

　　•孕激素：適于有一定雌激素水平者。促內膜較徹底脫落。

　　•其它

　　②調整周期

　　青春期：雌、孕激素序貫療法

　　更年期：雌、孕激素聯合應用或口服避孕藥

　　③促排卵:青春期：一般不提倡使用促排卵藥物,有生育要求的無排卵不孕患者,可針對病因采取促排卵。

　　克羅米酚

　　HCG

　　HMG

　　GnRHa

　　④手術治療

　　a以刮宮術最常見

　　b子宮內膜去出術(宮腔鏡)

　　c子宮切除

　　第二節 排卵性月經失調

　　多發生于生育年齡婦女。雖然有排卵功能，但黃體功能異常。常見有兩種類型

　　一、黃體功能不足

　　黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退→子宮內膜分泌反應不良→不正常出血

　　1.發病機制

　　(1)病理性因素

　　•神經內分泌調節功能紊亂→卵泡期FSH缺乏或LH/FSH比率異常→卵泡發育不良→雌激素分泌減少→LH不足→排卵后黃體發育不良→孕激素分泌減少→子宮內膜反應不良。

　　•LH/FSH比率異常也會引起性腺軸紊亂，進而導致上述病變。

　　•部分患者在黃體功能不足的同時，表現為PRL升高。

　　(2)生理性因素

　　初潮、分娩后、絕經前等,也可能因下丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂，導致黃體功能不足。

　　2.病理所見

　　子宮內膜往往分泌不佳，間質水腫不明顯，或各處內膜分泌反應不勻，或腺體與間質不同步。有時黃體分泌功能正常，但維持時間短。

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　　3.臨床表現

　　•月經周期縮短;

　　•不易受孕或孕早期流產。

　　4.診斷

　　•①依據臨床表現

　　•②BBT

　　•③子宮內膜病理所見

　　•④婦科檢查

　　5.治療

　　(1)促進卵泡發育：克羅米酚CC，HMG-HCG，溴隱亭等。

　　(2)黃體功能刺激療法。

　　(3)黃體功能替代療法

　　二、子宮內膜不規則脫落(黃體萎縮不全)

　　有排卵，黃體發育良好，但萎縮過程延長，導致子宮內膜不規則脫落。

　　1.發病機制

　　下丘腦-垂體-卵巢軸調節功能紊亂→黃體萎縮不全→內膜持續受孕激素影響，以致不能如期完整脫落。

　　2.病理

　　月經期第五、六天仍能見呈分泌反應的內膜，即殘留的分泌期子宮內膜與出血期及新增生期的內膜并存。

　　3.臨床表現

　　月經規律，但經期延長，且出血量多。

　　4.診斷

　　•依據臨床表現

　　•BBT

　　•病理所見

　　5.治療

　　•孕激素：調節性軸的反饋功能→黃體及時萎縮→內膜較完整脫落;

　　•H C G：刺激黃體功能

　　第三節 閉經

　　概述

　　閉經分為原發性和繼發性兩種。

　　按診斷步驟逐步診斷確定閉經原因，對癥治療。

　　病因及分類

　　1.原發性閉經：少見，由遺傳學原因或先天發育缺陷引起。

　　(1)第二性征存在的原發性閉經

　　1)米勒管發育不全綜合征：始基子宮或無子宮、無陰道，外生殖器、輸卵管、卵巢發育正常。

　　2)雄激素不敏感綜合征：為男性假兩性畸形。陰道凹陷狀，子宮及輸卵管缺如。

　　3)對抗性卵巢綜合征。

　　(2)第二性征缺乏的原發性閉經

　　1)低促性腺素性腺功能減退：最常見者為Kallmann綜合征，青春期延遲、無月經來潮、無性征發育、女性生殖器發育正常，常伴嗅覺障礙及先天性耳聾。

　　2)高促性腺激素性腺功能減退

　　①特納綜合征：卵巢不發育、原發性閉經、第二性征發育不良。

　　②46，XX條所索狀性腺：卵巢呈條索狀無功能實體，子宮發育不良，外生殖器女性，人工周期可有撤藥性出血。

　　③46，XY條索狀性腺，又稱Swyer綜合癥，條索狀性腺及原發性閉經。易發生性腺母細胞瘤及無性細胞瘤.

　　2.繼發性閉經：下丘腦最常見，其次為垂體、卵巢及子宮性閉經。

　　(1)下丘腦性閉經：以功能性為主。常見于緊張應激、體重下降、營養缺乏、過劇運動、藥物(停藥3~6月自然恢復)、顱咽管瘤(肥胖生殖無能營養不良癥)。

　　(2)垂體性閉經

　　1)垂體梗死：常見為Sheehan希恩綜合癥，系產后大出血休克導致垂體缺血梗死。表現為閉經、無乳、性欲減退、脫發、第二性征減退等。

　　2)垂體腫瘤：常見催乳素瘤引起的閉經溢乳(乳溢-閉經)綜合癥。

　　3)空蝶鞍綜合癥：閉經、有時泌乳。

　　(3)卵巢性閉經：有卵巢早衰(40歲前絕經)、卵巢切除或組織破壞、卵巢功能性腫瘤、多囊卵巢綜合癥。

　　(4)子宮性閉經：Asherman綜合征最常見(宮腔粘連或宮頸閉鎖)、子宮內膜炎、子宮切除或放療后。

　　(5)其他內分泌異常。

　　3.診斷

　　詢問病史及體檢，除外器質性病變后診斷。

　　步驟如下：

　　首先區分是原發性閉經抑或繼發性閉經。若為原發性閉經，首先檢查乳房及女性第二性征、子宮的發育情況。

　　1.子宮功能檢查

　　(1)子宮內膜活檢或診斷性刮宮。

　　(2)子宮輸卵管碘油造影。

　　3)藥物撤退試驗：用于評估體內雌激素水平以確定閉經程度。

　　孕激素試驗：出現撤藥性出血(陽性反應)，提示子宮內膜已受一定水平的雌激素影響，為Ⅰ度閉經。若無撤藥性出血(陰性反應)，應進一步行雌、孕激素序貫試驗。

　　雌、孕激素序貫試驗：適用于孕激素試驗陰性的閉經患者。發生撤藥性出血者為陽性，提示子宮內膜功能正常，可排除子宮性閉經，引起閉經的原因是患者體內雌激素水平低落，為Ⅰ度閉經，應進一步尋找原因。無撤藥性出血者為陰性，應重復一次試驗，若仍無出血，提示子宮內膜有缺陷或被破壞，可診斷為子宮性閉經。

　　2.卵巢功能檢查

　　(1)基礎體溫測定。

　　(2)陰道脫落細胞學檢查。

　　(3)宮頸粘液結晶檢查。

　　(4)激素測定：血甾體激素測定：包括雌二醇、孕酮及睪酮測定。對雌激素試驗陽性者，為確定原發病因在卵巢、垂體或下丘腦，需作血FSH、LH、PRL放射免疫測定。

　　3.垂體功能檢查

　　催乳激素及垂體促性腺激素測定，PRL正常值為0～20μg/L，PRL>25μg/L時稱高催乳激素血癥。PRL升高者，測定TSH，TSH升高者，為甲狀腺功能減退;若TSH正常，而PRL大于100μg/L時應行頭顱MRI或CT檢查，以排除垂體腫瘤。PRL正常者，則應測定垂體促性腺激素。月經周期中FSH正常值為5～20U/L，LH為5～25U/L。若FSH>40U/L，提示卵巢功能衰竭;若LH>25U/L或LH/FSH比例為2～3時，應高度懷疑為多囊卵巢;若FSH、LH均<5U/L，提示垂體功能減退病變可能在垂體或下丘腦。

　　4.治療

　　⑴全身治療：包括體質性治療和心理學治療。

　　⑵病因治療。

　　⑶.激素治療。Asherman綜合癥的治療：子宮鏡下分離粘連;大劑量雌激素和孕激素序貫治療。

　　練習題

　　1.29歲婦女，結婚3年不孕，基礎體溫曲線呈單相型，經前5天取宮頸粘液，其特征應是 (答案：D)

　　A.量少粘稠B.量少稀薄C.量多粘稠D.量多稀薄 E.量極少，不易取出

　　2.28歲女性，產后6個月，月經周期縮短，婦科檢查無異常。基礎體溫曲線呈雙相型，提示為 (答案：C)

　　A.無排卵型功血B.子宮內膜不規則脫落C.黃體功能不足D.早期妊娠E.不能確定診斷

　　3.由于卵巢功能衰竭引起卵巢性閉經，體內垂體卵泡刺激素水平應是(答案：A)

　　A.增高B.降低C.波動很大D.持續下降 E.測不出

　　4.女，30歲。7個月前孕48天行人工流產術，術后未來月經，雌、孕激素試驗均陰性，閉經的原因應是 (答案：D)

　　A.卵巢性閉經B.垂體性閉經C.下丘腦性閉經D.子宮性閉經 E.難以確定

　　5.有排卵性功血的子宮內膜變化是 (答案：B)

　　A.增生型子宮內膜B.分泌型子宮內膜C.萎縮型子宮內膜

　　D.子宮內膜腺囊型增生過長E.子宮內膜腺瘤型增生過長

　　6.卵巢功能衰竭引起卵巢性閉經，體內垂體卵泡刺激素水平應是 (答案：A)

　　A.增高B.降低C.波動很大D.持續下降E.測不出

　　7、20歲未婚女性，初潮14歲，近3年月經周期規律，一年前經量逐漸減少，半年前閉經，基礎體溫呈雙相型曲線。本例最可能的疾病是 (答案：C)

　　A.子宮頸管狹窄B.子宮發育不良C.子宮內膜結核D.卵巢睪丸母細胞瘤E.垂體功能低下

　　8、36歲已婚婦女，閉經8個月。查子宮稍小。肌注黃體酮20mg連用3日，未見撤藥性流血，再給予己烯雌酚1mg連服20日，后3天加用安宮黃體酮10mg，出現撒藥性流血。本例應診斷為 (答案：C)

　　A.子宮性閉經B.第一度閉經 C.第二度閉經D.垂體性閉經E.下丘腦性閉經

　　9、A.月經第5-6日刮宮見子宮分泌反應內膜B.經前2日刮宮見子宮內膜分泌反應不良

　　C.經前3日刮宮見子宮內膜增生期改變D.經前2日刮宮見子宮內膜分泌期改變

　　E.刮宮為蛻膜

　　1)子宮內膜不規則脫落時，應為 (答案：A)

　　2)無排卵性功能失調性子宮出血時，應為(答案：C)

　　第四節 痛經

　　一、概念

　　心在行經前后或月經其出現下腹疼痛、墜脹，伴腰酸或其他不適，程度較重以致影響生活和工作質量者為痛經。

　　二、分類

　　痛經分為原發性和繼發性兩類，前者指生殖器官無器質性病變的痛經，后者系指由于盆腔器質性疾病如子宮內膜異位癥、盆腔炎或宮頸管狹窄等所引起的痛經

　　三、原發性痛經的病因、臨床表現、診斷及鑒別診斷、治療

　　(一)病因原發性痛經的發生主要與月經時子宮內膜合成和釋放前列腺素(PG)增加有關，也受精神、神經因素影響。

　　(二)臨床表現

　　1.原發性痛經在青少年期常見

　　2.疼痛多自月經來潮后開始，最早出現在經前12小時;行經第一日疼痛最劇。

　　3.有時痛經伴發惡心、嘔吐、腹瀉、頭暈、乏力等癥狀，嚴重時面色發白、出冷汗，與臨床應用PG時引起胃腸道和心血管系統平滑肌過強收縮的副反應相似。

　　4.婦科檢查無異常發現。

　　(三)診斷及鑒別診斷

　　(四)治療

　　1.一般治療

　　2.口服避孕抑制排卵

　　3.前列腺素合成酶抑制劑

　　第五節 更年期綜合征

　　一、概念

　　更年期是指婦女從性成熟逐漸進入老年期的過渡進期，包括絕經前期，絕經期及絕經后期。

　　除自然絕經外，兩側卵巢經手術切除或受放射破壞，可導致人工絕經。繼之可以發生更年期綜合征。

　　二、內分泌變化

　　更年期的最早變化是卵巢功能衰退，然后才表現為下丘腦垂體功能退化。此時期卵巢漸趨停止卵，雌激素分泌減少，而促性腺素分泌增多，但FSH/LH仍小于1。絕經后，卵巢幾乎已不能分泌雌激素，但及分泌雄激素;促性腺激素水平逐漸升高，FSH升高較LH顯著，故FSH/LH>1。至老年期，雌激素穩定于低水平，促性激素也略下降。

　　三、臨床表現

　　(一)月經紊亂

　　(二)精神、神經癥狀

　　(三)泌尿、生殖道的改變

　　(四)心血管系統的變化

　　(五)骨質疏松

　　四、治療

　　(一)一般治療

　　(二)雌激素替代治療

　　1.適應證

　　1.禁忌證

　　3.制劑的選擇

　　4.劑量個體化

　　定義：當具有生長功能的子宮內膜組織出現在子宮腔被覆粘膜以外的身體其它部位時，稱為子宮內膜異位癥(endometriosis)。子宮內膜出現和生長在子宮肌層，稱為子宮腺肌病(adenomyosis)。

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