2017年臨床執業助理醫師綜合筆試考試時間定于8月26日。為方便考生復習，環球網校分享“2017臨床執業助理醫師考試婦產科學第九章妊娠合并癥考點輔導”。更多內容敬請關注環球網校臨床執業助理醫師考試頻道，我們會竭誠提供更多有價值的考試動態及復習資料。

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　　第九章 妊娠合并癥

　　第一節 子宮破裂

　　1.定義

　　子宮破裂 —— 子宮體部或子宮下段在妊娠期或分娩期發生破裂，為產科最嚴重并發癥，常引起母兒死亡。

　　2.分類

　　根據程度分完全破裂和不完全破裂

　　根據部位分子宮下段破裂和子宮體部破裂

　　根據原因分為：

　　(1)自然破裂：發生在子宮手術后的切口瘢痕;也發生在子宮未經手術者;多因阻塞性難產;濫用催產素子宮強烈收縮，胎兒通過產道受阻，在薄弱的子宮下段處破裂。

　　(2)創傷性破裂：難產手術不當，如實施產鉗術造成的子宮破裂。

　　3.臨床表現

　　子宮破裂發生在分娩遇到困難時，分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個階段。

　　(1)先兆子宮破裂：常見于產程長、有梗阻性難產因素的產婦，表現為：

　　①產婦煩躁不安和下腹疼痛，排尿困難或出現血尿及少量陰道流血。

　　②心率、呼吸加快，子宮收縮頻繁，呈強直性或痙攣性收縮;子宮體及下段之間可出現病理縮復環;胎先露部固定于骨盆入口。

　　③胎動頻繁，胎心加快或減慢，胎兒心電圖可出現不同程度的胎兒窘迫征象(重度變異或晚期減速)。

　　子宮病理縮復環形成，下腹部壓痛，胎心率改變及血尿出現是先兆子宮破裂的四大主要表現。

　　(2)子宮破裂

　　①完全性子宮破裂：產婦感撕裂狀劇烈疼痛，隨之宮縮消失，疼痛緩解。檢查全腹壓痛及反跳痛，腹壁下清楚捫及胎體，陰道有鮮血流出，宮口回縮。催產素注射致子宮破裂者，在注藥后感到強烈宮縮，突然劇痛，先露部隨即上升、消失。

　　子宮瘢痕破裂可發生在妊娠后期，但更多發生在分娩過程。子宮切口瘢痕部位有壓痛。

　　②不完全性子宮破裂：指子宮肌層全部或部分破裂，漿膜層尚未穿破，宮腔與腹腔未相通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內。腹部檢查，一側可觸及逐漸增大且有壓痛的包塊，胎心音多不規則。

　　4.診斷

　　診斷完全性子宮破裂容易，不完全性子宮破裂只有嚴密觀察方能發現。晚期妊娠只有出現子宮破裂典型癥狀和體征方能確診。

　　5.處理

　　(1)先兆子宮破裂：應立即給以抑制子宮收縮藥物(肌注派替啶 100mg，或靜脈全身麻醉)，立即行剖宮產術。

　　(2)子宮破裂：輸液、輸血、吸氧、搶救休克，同時盡快行手術治療。可行修補術，并行輸卵管結扎術。有明顯感染者，行子宮次全切除術。若破口大，撕傷超過宮頸者應行全子宮切除術。術后給予抗生素。嚴重休克者應盡可能就地搶救，若必須轉送，應輸血、輸液、包扎腹部后方可轉送。

　　6.預防

　　(1)健全三級保健網，宣傳孕婦保健知識。

　　(2)加強產前檢查，密切觀察產程，避免忽略性難產發生。

　　(3)有剖宮產史或子宮切開手術史者，應提前住院待產，無阻塞性難產存在，嚴密觀察下經陰道試產。

　　(4)嚴格掌握催產素、前列腺素等子宮收縮劑的使用指征和方法，避免濫用。

　　第二節 產后出血

　　1.定義

　　產后出血 ——胎兒娩出后24小時陰道流血量超過500ml。包括胎兒娩出后至胎盤娩出前、胎盤娩出后和產后至24小時內3個時期。出血多發生在前兩期。產后出血在我國是產婦首位死亡原因。

　　2.病因及分類

　　主要原因：

　　子宮收縮乏力 胎盤因素 軟產道損傷 凝血功能障礙

　　(1)子宮收縮乏力：影響子宮收縮和縮復功能的因素均可引起子宮收縮乏力性產后出血。常見因素有：

　　①全身因素：產婦精神過度緊張;臨產后鎮靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑過多使用。

　　②產科因素：產程延長，體力消耗過多;產科并發癥如前置胎盤、胎盤早剝、妊高征、合并貧血、宮腔感染、盆腔炎等均可引起子宮肌肉水腫或滲血。

　　③子宮因素：多胎妊娠，羊水過多，巨大胎兒;子宮肌壁損傷(剖宮產史，肌瘤剔除手術后，產次過多、過頻造成子宮肌纖維損傷);子宮肌肉發育不良或病變(子宮畸形或肌瘤等)。

　　(2)胎盤因素：按胎盤剝離狀況可分為以下類型。①胎盤滯留、胎盤嵌頓、胎盤剝離不全;②胎盤粘連或植入;③胎盤部分殘留。

　　(3)軟產道損傷：常發生于陰道手術助產(如產鉗助產、臀牽引術等)、巨大兒分娩、急產;軟產道組織彈性差，產力過強。陰道手術助產操作不當或未及時檢查發現軟產道撕裂傷時，均可導致產后出血。

　　(4)凝血功能障礙：任何原發或繼發的凝血功能異常均可引起產后出血。產科并發癥如胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、嚴重的先兆子癇可引起彌散性血管內凝血(DIC)，凝血功能障礙引起出血。產婦合并有血液系統疾病。

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　　第三節 胎膜早破

　　1.定義

　　胎膜早破——在臨產前胎膜破裂。胎膜早破可引起早產、臍帶脫垂及母兒感染。

　　2.病因

　　(1)生殖道病原微生物上行感染。

　　(2)羊膜腔壓力升高：雙胎妊娠及羊水過多。

　　(3)胎先露部高浮：頭盆不稱、胎位異常，胎先露部不能銜接，胎膜受壓不均，導致破裂。

　　(4)營養因素：缺乏維生素C、鋅及銅，可使胎膜張力下降而破裂。

　　(5)宮頸內口松弛：由先天性或創傷使宮頸內口松弛。

　　(6)細胞因子：IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α升高，可激活溶酶體酶，破壞羊膜組織，導致胎膜早破。

　　3.臨床表現

　　孕婦突感有較多的液體從陰道流出，可混有胎脂及胎糞。肛診將胎先露部上推，見陰道流液量增加。

　　4.輔助檢查

　　(1)陰道窺器檢查：見液體自宮口流出或陰道，后穹隆有較多混有胎脂和胎糞的液體。

　　(2)陰道液酸堿度檢查：若pH值≥6.5提示胎膜早破。

　　(3)陰道液涂片檢查：陰道液置于載玻片上，干燥后鏡檢可見羊齒植物葉狀結晶為羊水。

　　5.對母兒影響

　　(1)對母體影響：若破膜超過24小時以上，感染率增加5～10倍。若突然破膜，有時可引起胎盤早剝。羊膜腔感染易發生產后出血。有時常合并胎位異常與頭盆不稱。

　　(2)對胎兒影響：胎膜早破時常誘發早產，早產兒易發生呼吸窘迫綜合征。出生后易發生新生兒吸入性肺炎。臍帶脫垂、胎兒宮內窘迫、胎兒及新生兒顱內出血及感染，嚴重者可導致敗血癥危及胎兒和新生兒生命。

　　6.處理及并發癥的防治

　　(1)期待療法：適用于妊娠28～35周、胎膜早破不伴感染、羊水池深度≥3cm者。

　　①一般處理：絕對臥床，避免肛診與陰道檢查，密切觀察產婦體溫、心率、宮縮及血白細胞計數。

　　②預防性應用抗生素：破膜12小時以上者應預防性應用抗生素

　　③子宮收縮抑制劑的應用：常用沙丁胺醇、利托君及硫酸鎂等。

　　④促胎肺成熟：<35孕周，應給予地塞米松10mg，靜脈滴注，每日1次共2次，或倍他米松12mg靜脈滴注，每日1次，共2次。

　　⑤糾正羊水過少：羊水池深度小于2cm，不足35孕周，可行經腹羊膜腔輸液，減輕臍帶受壓。

　　(2)終止妊娠

　　①經陰道分娩：>35孕周，胎肺成熟;宮頸成熟，可引產。

　　②剖宮產：胎頭高浮，胎位異常，宮頸不成熟，胎肺成熟，明顯羊膜腔感染，伴有胎兒宮內窘迫，在抗感染的同時行剖宮產術終止妊娠，作好新生兒復蘇的準備。

　　第四節 羊水栓塞

　　定義，相關因素

　　1.定義

　　在分娩過程中，羊水進入母體血循環引起肺栓塞、休克和DIC等一系列嚴重癥狀的綜合征稱羊水栓塞，是極嚴重的分娩并發癥，發生在足月分娩的死亡率高達70%～80%，也可發生在中期妊娠流產，但極少造成產婦死亡。

　　2.相關因素

　　羊水栓塞是由羊水中的有形物質(胎兒毳毛、角化上皮、胎脂、胎糞)進入母體血循環引起，與以下因素有關：

　　(1)子宮收縮過強(包括縮宮素使用不當)，致使羊膜腔內壓力增高。

　　(2)宮頸或子宮損傷處有開放的靜脈或血竇存在。

　　(3)當胎膜破裂后羊水由開放血管或血竇進入母體血循環導致本病發生。

　　(4)宮頸撕傷、子宮破裂、前置胎盤、胎盤早剝或剖宮產術;羊膜腔穿刺及鉗刮術。

　　羊水栓塞發生的主要原因：過強宮縮、急產、羊膜腔壓力高是;胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、剖宮產術中生理、病理性血竇開放是其發生的誘因。

　　病理生理

　　羊水進入母體血循環后，通過阻塞肺小血管，引起過敏反應和凝血機制異常而導致機體發生一系列病理生理變化。

　　1.肺動脈高壓

　　羊水內有形物質→經肺動脈→肺循環→阻塞小血管→引起肺動脈高壓;羊水→凝血系統→啟動凝血→血管內形成的血栓→阻塞肺小血管→迷走神經興奮→加重肺小血管痙攣。羊水內抗原成分引起Ⅰ型變態反應→反射性地引起肺內小血管痙攣。肺動脈高壓可引起急性右心衰竭→呼吸循環功能衰竭。

　　2.過敏性休克

　　羊水中胎兒有形成分為致敏原，作用于母體，引起Ⅰ型變態反應，所導致的過敏性休克多在羊水栓塞后立即出現休克(血壓驟降甚至消失)。

　　3.彌散性血管內凝血(DIC)

　　妊娠時母血呈高凝狀態，羊水中含大量促凝物質可激活外源性凝血系統，在血管內產生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纖維蛋白原，致使DIC發生。羊水中亦含有纖溶激活酶，而纖維蛋白原下降同時可激活纖溶系統。由于大量凝血物質的消耗和纖溶系統的激活，產婦血液系統由高凝狀態迅速轉變為纖溶亢進，血液不凝固，發生嚴重產后出血及失血性休克。

　　4.急性腎功能衰竭

　　由于休克和DIC，腎急性缺血導致腎功能障礙和衰竭。

　　臨床表現，診斷

　　1.臨床表現：典型臨床經過可分為三個階段。

　　(1)休克：可因肺動脈高壓引起心力衰竭及急性呼吸循環衰竭，或由變態反應引起的過敏性休克。開始時產婦出現煩躁不安、寒戰、惡心、嘔吐、氣急等先兆癥狀;繼而出現嗆咳、呼吸困難、發紺、肺底部出現濕啰音，心率加快，面色蒼白、四肢厥冷，血壓下降等。

　　(2)DIC引起的出血：是難以控制的全身廣泛性出血，大量陰道流血、切口滲血、全身皮膚粘膜出血、血尿甚至出現消化道大出血。產婦可因出血性休克死亡。

　　(3)急性腎功能衰竭：羊水栓塞后期患者出現少尿或無尿和尿毒癥的表現。

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　　2.診斷

　　根據分娩或鉗刮時出現的上述臨床表現，可初步診斷，應立即進行搶救。在搶救時抽取下腔靜脈血，鏡檢有無羊水成分作為羊水栓塞確診的依據。同時可做如下檢查：床旁胸部X線攝片，床旁心電圖，凝血因子缺乏檢查(血小板計數、血漿纖維蛋白原測定，凝血酶原時間測定，出血時間測定)及凝血功能檢查。死亡應行尸檢，可見肺水腫，肺泡出血;心內血可查見羊水中有形物質，肺小動脈或細血管中有羊水成分栓塞;子宮或闊韌帶血管內可查見羊水有形物質。

　　(4)處理

　　一旦出現羊水栓塞的臨床表現，應立即進行搶救。重點是針對過敏和急性肺動脈高壓所致低氧血癥及呼吸循環功能衰竭、預防DIC及腎功能衰竭。

　　1.解除肺動脈高壓，改善低氧血癥

　　(1)供氧：保持呼吸道通暢，立即行面罩給氧，或氣管插管正壓給氧，必要時行氣管切開。

　　(2)解痙藥物應用：鹽酸罌粟堿，為解除肺動脈高壓首選藥物。阿托品，心率快者不宜使用。可阻斷迷走神經反射所引起的肺血管痙攣及支氣管痙攣，與罌粟堿聯合應用效果更好。氨茶堿可擴張冠狀動脈及支氣管平滑肌。酚妥拉明為腎上腺素能抑制劑，有解除肺血管痙攣，降低肺動脈阻力，消除肺動脈高壓的作用。 k2.抗過敏，抗休克

　　(1)抗過敏：早期使用大劑量糖皮質激素，可抗過敏，解痙，穩定溶酶體，保護細胞。

　　(2)抗休克：急性羊水栓塞初期多因過敏，左心排出量驟降而發生休克;后期則多因凝血功能障礙所致大量子宮出血而發生休克。補充血容量：擴容可用右旋糖酐;并應補充新鮮血液和血漿。搶救過程中應作中心靜脈壓測定(CVP)，了解心臟負荷狀況，指導輸液量及速度。

　　(3)適當應用升壓藥物：休克時可選用多巴胺或選用間羥胺可根據休克時血壓情況調整速度。

　　(4)糾正酸中毒：應作血氧分析及血清電解質測定，若有酸中毒可用5%碳酸氫鈉，并及時糾正電解質紊亂。

　　(5)預防糾正心衰：脈快者可應用冠狀動脈擴張劑，并應考慮較早應用強心劑。

　　3.防治DIC

　　盡早應用抗凝劑是控制DIC發展的關鍵;產后羊水栓塞及DIC后期繼發性纖溶亢進時，則以補充凝血因子，改善微循環，糾正休克及抗纖溶藥物治療為主。肝素鈉、抗血小板凝集藥物、補充凝血因子(輸新鮮血或血漿、纖維蛋白原等)、抗纖溶藥物。

　　4.預防腎功能衰竭、預防感染

　　血容量補足后仍少尿，可用呋塞米20～40mg靜脈注射，或甘露醇250ml快速靜脈滴注，注意檢測電解質。應選用腎毒性小的廣譜抗生素預防感染。

　　5.產科處理

　　第一產程，應行剖宮產終止妊娠去除病因

　　第二產程中發病，行陰道助產結束分娩

　　發生產后大出血，積極處理后，短期仍無法止血者可行子宮切除減少胎盤剝離面開放的血竇出血，爭取搶救時機。

　　第五節 胎兒窘迫

　　1.檢查方法：

　　①胎盤功能檢查：測尿雌激素/肌酐比值并動態連續觀察，<10提示胎盤功能減退。

　　②無應激試驗：胎動時胎心率加速不明顯，基線變異率<3次/分，提示存在胎兒窘迫。

　　③胎動計數：胎動減少是胎兒窘迫的重要指標，每日監測胎動能預知胎兒安危。胎動消失后，胎心在24小時內消失，胎動過頻是胎動消失的前驅癥狀，應予重視。

　　④羊膜鏡檢查：見羊水混濁呈綠色至深褐色，有助于胎兒窘迫診斷。

　　2.急性胎兒窘迫

　　發生在分娩期，多因臍帶因素(如臍帶脫垂、臍帶繞頸、臍帶打結)、胎盤早剝、宮縮強且持續時間長及產婦低血壓、休克引起。

　　①胎心率變化：胎心率是了解胎兒是否正常的重要標志。

　　1)胎心率>160次/分，尤其是>180次/分，為胎兒缺氧的初期表現。

　　2)胎心率<120次/分 尤其是<100次/分，為胎兒危險征。

　　3)出現胎心晚期減速、變異減速或基線變異消失。

　　②羊水胎糞污染：胎兒缺氧，興奮迷走神經，腸蠕動亢進，肛門括約肌松弛，胎糞排入羊水中，羊水呈綠色、黃綠色、混濁棕黃色，即羊水Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度污染。破膜可直接觀察羊水的性狀。羊水Ⅰ度、Ⅱ度污染，胎心良好者，應密切監測胎心。羊水Ⅲ度污染，應及早結束分娩。羊水輕度污染，胎心率<120次，仍應診斷為胎兒窘迫。

　　③胎動：急性胎兒窘迫初期，表現為胎動過頻，繼而轉弱及次數減少，直至消失。

　　④酸中毒：破膜后，進行胎兒頭皮血血氣分析。診斷胎兒窘迫的指標有血pH<7.20，PO2<10mmHg，PCO2>60mmHg。

　　3.處理

　　(1)慢性胎兒窘迫：應針對病因處理，視孕周、胎兒成熟度和窘迫的嚴重程度決定處理。

　　①定期作產前檢查者，估計胎兒情況尚可，應囑孕婦多取側臥位休息，爭取胎盤供血改善，延長孕周數。

　　②情況難以改善，接近足月妊娠，為減少宮縮對胎兒的影響，可行剖宮產。

　　③距離足月妊娠越遠，胎兒娩出后自下而上可能性越小，將情況向家屬說明，保守治療延長孕周。由于胎兒胎盤功能不佳，胎兒發育受影響，預后較差。

　　(2)急性胎兒窘迫

　　①宮口開全，胎先露已達坐骨棘平面以下3cm者，吸氧同時盡快助產經陰道娩出胎兒。

　　②宮口尚未開全，胎兒窘迫不嚴重，吸氧(面罩供氧)，同時囑產婦左側臥位，觀察10分鐘，若胎心率變為正常，繼續觀察是否能轉為正常。病情緊迫或經上述處理無效，應立即剖宮產。

　　練習題：

　　1.產后出血治療原則不包括(C)

　　A.迅速止血B.糾正失血性休克C.鎮靜D.控制感染或預防感染

　　E.祛除或治療基礎病因

　　2.在子宮的缺氧早期表現為(D)

　　A.胎動減弱B.胎動次數減少C.胎動增強D.胎動頻繁E.以上都不是

　　(3-4題共用題干)

　　26歲初產婦，現妊娠40周，近半月頭痛、眼花，今晨出現劇烈頭痛并嘔吐2次來院就診。

　　3.最有參考價值的病史是(B)

　　A.既往無頭痛B.既往血壓正常C.有高血壓家族史D.有患病毒性肝炎史

　　E.有多次泌尿系統感染史

　　4.為與慢性腎炎鑒別，最有價值的血液檢查結果是(C)

　　A.尿素氮值增高 B.尿素值增高C.尿酸值增高 D.肌酸值增高E.肌酐值增高

　　(4-5題共用題干)

　　40歲，初產婦，孕36周，全身浮腫，頭痛，血壓21.3/Kpa(160/110mmng)，尿蛋白(+++)，并可見顆粒管型及紅細胞。胎動消失1天，陰道流液入院。查胎心120次/分，OCT試驗呈遲發性減速，24小時尿E3為20.8μmol/24h(6mg/24h),L/S>2,陰道流液pH>7

　　4.診斷可能性最小的是(C)

　　A.先兆子癇B.慢性腎炎基礎上并發先兆子癇C.胎膜早破

　　D.胎兒宮內窘迫E.妊娠合并原發性高血壓

　　5.最宜立即采取的措施是(D)

　　A.縮宮素引產B.擴容治療C.大量抗生素D.立即剖宮產 E.靜脈點滴硫酸鎂，并注射利血平

　　(6-7題共用題干)

　　初產婦，胎頭吸引器加會陰側切助產分娩足月活嬰，胎盤胎膜完整。產后4小時陰道流血約500ml。查：BP90/60mmng，脈搏100次/分，宮底臍上3橫指，輪廓清，陰道口少量活動性流血，可凝固。

　　6.導致出血最可能的原因是(E)

　　A.子宮收縮乏力B.軟產道損傷C.胎盤殘留D.凝血功能障礙E.尿潴留

　　7.首選處理措施是(B)

　　A.按摩子宮 B.導尿C.注射止血劑 D. 檢查軟產道 E.刮宮

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