2017年臨床執業助理醫師綜合筆試考試時間定于8月26日。為方便考生復習，環球網校分享“2017臨床執業助理醫師考試婦產科學第六章正常分娩考點輔導”。更多內容敬請關注環球網校臨床執業助理醫師考試頻道，我們會竭誠提供更多有價值的考試動態及復習資料。

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　　第六章 正常分娩

　　第一節 決定分娩的三因素

　　一、 產力

　　將胎兒及其附屬物從子宮內逼出的力量——產力。

　　包括子宮收縮力、腹肌及膈肌收縮力和肛提肌收縮力。

　　1.子宮收縮力

　　是臨產后的主要產力，貫穿于分娩全過程。臨產后的宮縮能使宮頸管短縮消失、宮口擴張、先露下降和胎盤娩出，其特點有：

　　(1)節律性：宮縮的節律性是臨產的重要標志。

　　(2)對稱性：自兩側宮角部(受起搏點控制)，以微波形式均勻協調地向宮底中線集中，左右對稱向子宮下段擴散至全子宮。

　　(3)極性：宮縮以宮底部最強、最持久。

　　(4)縮復作用：收縮時，肌纖維縮短變寬，收縮后肌纖維不能恢復到原來長度，經過反復收縮，肌纖維越來越短。

　　2.腹肌及膈肌收縮力

　　是第二產程娩出胎兒重要輔助力量，還可促使胎盤娩出。

　　3.肛提肌收縮力

　　協助胎先露部在盆腔進行內旋轉，協助胎頭仰伸及娩出和胎盤娩出。

　　二、產道

　　產道是胎兒娩出的通道，分為骨產道與軟產道兩部分。

　　1.骨產道

　　(1)骨盆入口平面：其前方為恥骨聯合上緣，兩側為髂恥緣，后方為骶岬。

　　①入口前后徑：也稱真結合徑。恥骨聯合上緣中點至骶岬前緣正中間的距離，平均值約為11cm，是胎先露部進入骨盆入口的重要徑線，其長短與分娩的關系密切。

　　②入口橫徑：左右髂恥緣間的最大距離，平均值約為13cm。

　　③入口斜徑：平均值約為12.75cm。

　　(2)骨盆最大平面：此平面為骨盆腔內最寬大部分，無產科臨床重要性。

　　(3)中骨盆平面：即骨盆最小平面，中骨盆平面有兩條徑線。

　　①中骨盆前后徑：平均值約為11.5cm。

　　②中骨盆橫徑：也稱坐骨棘間徑。兩坐骨棘間的距離，平均值為10cm，是胎先露部通過中骨盆的重要徑線，其長短與分娩關系密切。

　　(4)骨盆出口平面：即骨盆腔的下口。

　　①出口前后徑：恥骨聯合下緣至骶尾關節間的距離，平均值為11.5cm。

　　②出口橫徑：也稱坐骨結節間徑。兩坐骨結節間的距離，平均值為9cm，是胎先露部通過骨盆出口的徑線，其長短與分娩的關系密切。

　　③出口前矢狀徑：平均值為6cm。

　　④出口后矢狀徑：骶尾關節至坐骨結節間徑中點間的距離，平均值為8.5cm。若出口橫徑〈9cm，測出口后矢狀徑，兩徑之和>15cm時，一般大小的胎頭可通過后三角區經陰道娩出。

　　(5)骨盆軸與骨盆傾斜度

　　①骨盆軸：連接骨盆各假想平面中點的曲線，

　　②骨盆傾斜度：一般為60°。若角度過大，常影響胎頭銜接。

　　2.軟產道

　　由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構成的管道。

　　(1)子宮下段的形成：子宮下段由子宮峽部形成。臨產后的規律宮縮使子宮下段拉長達7～10cm。子宮肌纖維的縮復——上段厚，下段薄——形成環狀隆起→生理縮復環。

　　(2)宮頸的變化

　　① 宮頸管消失： ②宮口擴張：是子宮收縮及縮復向上牽拉的結果。

　　(3)骨盆底、陰道及會陰的變化 陰道粘膜皺襞展平，會陰體變薄。

　　三、胎兒

　　1.胎兒大小

　　在分娩過程中，胎兒大小是決定分娩難易的重要因素之一。

　　(1)胎頭顱骨：由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構成。通過顱骨輕度移位重疊使頭顱變形，以利胎兒娩出。

　　(2)胎頭徑線：①雙頂徑：平均長度約9.3cm;②枕額徑：胎頭以此徑銜接，妊娠足月時平均約11.3cm;③枕下前囟徑：平均約9.5cm。

　　2.胎位

　　胎體縱軸與骨盆軸相一致時為縱產式(頭先露或臀先露)。矢狀縫和囟門是確定胎位的重要標志。

　　3.胎兒畸形

　　胎兒發育異常，如腦積水、聯體兒等，由于胎頭或胎體過大，通過產道常發生困難。

　　第二節 枕先露的分娩機制

　　是指胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態，被動進行一連串適應性轉動，以最小徑線通過產道的全過程。以枕左前位的分娩機制為例。

　　1.銜接

　　胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點接近或達到坐骨棘水平，稱為銜接。胎頭以枕額徑進入骨盆入口，胎頭矢狀縫坐落在骨盆入口右斜徑上，胎頭枕骨在骨盆左前方。

　　2.下降

　　胎頭沿骨盆軸前進的動作稱為下降。促使胎頭下降的因素有：

　　(1)宮縮時通過羊水傳導，壓力經胎軸傳至胎頭;

　　(2)宮縮時宮底直接壓迫胎臀;

　　(3)胎體伸直伸長;

　　(4)腹肌收縮使腹壓增加。

　　3.俯屈

　　原半俯屈的胎頭枕部遇肛提肌阻力，變胎頭銜接時的枕額周徑為枕下前囟周徑，以適應產道。

　　4.內旋轉

　　胎頭圍繞骨盆縱軸旋轉，使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑相一致的動作稱為內旋轉。胎頭于第一產程末完成內旋轉動作。

　　5.仰伸

　　胎頭以恥骨弓為支點，使胎頭仰伸，胎兒雙肩徑沿左斜徑進入骨盆入口。

　　6.復位及外旋轉

　　胎頭枕部向左旋轉45度稱為復位。前(右)肩向前向中線旋轉45度時，胎兒雙肩徑轉成骨盆出口前后徑相一致的方向，胎頭枕部需在外繼續向左旋轉45度以保持胎頭與胎肩的垂直關系，稱為外旋轉。

　　7.胎肩及胎兒娩出

　　外旋轉后，胎兒前(右)肩在恥骨弓下先娩出，隨即后(左)肩從會陰前緣娩出

　　第三節 分娩的臨床經過及處理

　　一、先兆臨產

　　1.先兆臨產

　　分娩發動之前，出現預示將臨產的癥狀。

　　(1)假臨產特點：——宮縮持續時間短，間歇時間長且不規律，給予鎮靜劑能抑制。

　　(2)胎兒下降感：進食量增多，呼吸較輕快，系因胎先露部下降進入骨盆入口后，使子宮底下降的緣故。

　　(3)見紅：在分娩發動前24～48小時內，宮頸內口胎膜與子宮壁分離，是分娩即將開始的一個比較可靠的征象。

　　二、臨產的診斷

　　有規律且逐漸增強的子宮收縮，持續30秒或以上，間歇5～6分鐘，同時伴隨進行性宮頸管消失、宮口擴張和胎先露部下降。

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　　三、產程分期

　　分娩全過程是從開始出現規律宮縮至胎兒胎盤娩出為止，簡稱總產程。

　　1.第一產程

　　又稱宮頸擴張期。從開始間歇5～6分鐘的規律宮縮，到宮口開全。初產婦需11～12小時;經產婦需6～8小時。

　　2.第二產程

　　又稱胎兒娩出期。從宮口開全到胎兒娩出。初產婦需1～2小時。

　　3.第三產程

　　又稱胎盤娩出期。從胎兒娩出到胎盤娩出，需5～15分鐘，不超過30分鐘。

　　四、第一產程的臨床經過及處理

　　(一)第一產程的臨床表現

　　1.規律宮縮

　　產程開始時，宮縮持續時間約30秒，間歇期5～6分鐘。隨著產程進展，持續時間漸長至50～60秒，間歇期2～3分鐘。當宮口近開全時，宮縮持續時間長達1分鐘或1分鐘以上，間歇期僅1分鐘或稍長。

　　2.宮口擴張

　　當宮縮時，宮頸管逐漸短縮直至消失，宮口逐漸擴張。宮口擴張于潛伏期速度較慢，進入活躍期后擴張速度加快。

　　3.胎頭下降程度

　　定時行肛門檢查，以明確胎頭顱骨最低點的位置，并能協助判斷胎位。

　　4.胎膜破裂

　　前羊水囊有助于擴張宮口，宮縮增強，羊膜腔內壓力更高，可達40～60mmHg(5.3～8.0kPa)。破膜多發生在宮口近開全時。

　　(二)第一產程的進展及處理

　　1.子宮收縮

　　定時連續觀察宮縮持續時間、強度、規律性以及間歇期時間，并予以記錄。

　　用胎兒監護儀描記的宮縮曲線，較全面反映宮縮的客觀指標。

　　監護儀：外監護與內監護。臨床上最常用外監護。

　　2.胎心

　　(1)潛伏期每隔1～2小時聽胎心一次。活躍期后，宮縮頻時應每15～30分鐘聽胎心一次。

　　(2)用胎心監護儀描記的胎心曲線，觀察胎心率的變異及其與宮縮、胎動的關系。

　　第一產程后半期，宮縮時胎兒一時性缺氧，胎心率減慢，每分鐘不應少于100次，宮縮后胎心恢復。

　　3.宮口擴張及胎頭下降

　　潛伏期——臨產出現規律宮縮開始至宮口擴張3cm。平均每2～3小時宮口擴張1cm，約需8小時，最大時限為16小時，>16小時稱為潛伏期延長。

　　活躍期——宮口擴張3～10cm。約需4小時，最大時限為8小時，超過8小時稱為活躍期延長，

　　活躍期又劃分3期

　　(1)加速期——從宮口擴張3～4cm，約需1.5小時。 (2)最大加速期——從宮口擴張4～9cm，約需2小時。 (3)減速期——宮口擴張9～10cm，約需30分鐘。 坐骨棘平面是判斷胎頭高低的標志。

　　4.破膜

　　在宮口近開全時自然破裂，注意羊水顏色，羊水清而胎頭浮未入盤時需臥床，以防臍帶脫垂。若破膜超過12小時尚未分娩者，酌情給予抗菌藥物預防感染。

　　5.血壓

　　于第一產程期間，宮縮時血壓常升高5～10mmHg(0.67～1.38kPa)，間歇期恢復原狀。應每隔4～6小時測量一次。

　　6.飲食

　　鼓勵產婦少量多次進食，吃高熱量易消化食物，并注意攝入足夠水分，以保證精力和體力充沛。 內容來自7.活動與休息

　　臨產后，可適當活動。若初產婦宮口近開全，或經產婦宮口已擴張4cm時，應臥床并行左側臥位。

　　8.排尿與排便

　　臨產后，鼓勵產婦每2～4小時排尿一次，初產婦宮口擴張<4cm、經產婦<2cm時，應行溫肥皂水灌腸。

　　灌腸禁忌——胎膜早破、陰道流血、胎頭未銜接、胎位異常、有剖宮產史、宮縮強估計短期內分娩以及患嚴重心臟病等。

　　9.肛門檢查

　　臨產后初期隔4小時查一次，經產婦或宮縮頻者的間隔應縮短。肛查了解宮頸軟硬程度、厚薄，宮口擴張程度、胎胞，骨盆大小，胎位以及胎頭下降程度。

　　10.陰道檢查

　　在嚴密消毒后。了解矢狀縫及囟門確定胎位、宮口擴張程度，先露下降以及發現頭盆不稱。

　　11.其他 備皮、難產史行骨盆外測量。

　　五、第二產程的臨床經過及處理

　　(一)第二產程的臨床表現

　　宮口開全后，行人工破膜。 胎頭撥露 胎頭著冠 胎體娩出

　　(二)第二產程的臨床進展及處理

　　1.監測胎心，每5～10分鐘聽一次，必要時用胎兒監護儀觀察胎心率及其基線變異。

　　2.指導產婦屏氣：宮口開全后，指導產婦正確運用腹壓。

　　3.接產準備：初產婦宮口開全、經產婦宮口擴張4cm且宮縮規律有力時，作好接產準備工作。

　　4.接產

　　(1)會陰撕裂的誘因：會陰水腫、會陰過緊缺乏彈力、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快等作出正確判斷。

　　(2)接產要領：協助胎頭俯屈，胎頭以最小徑線在宮縮間歇時緩慢地通過陰道口，正確娩出胎肩，注意保持好會陰。

　　(3)接產步驟：胎頭撥露，保護會陰。宮縮時向上內方托壓，同時左手輕下壓胎頭枕部。當胎頭枕部在恥骨弓下露出時，左手協助胎頭仰伸。胎頭娩出后，擠出口鼻內的粘液和羊水，協助胎頭復位及外旋轉，使胎兒雙肩徑與骨盆出口前后徑相一致

　　(4)會陰切開指征：會陰過緊或胎兒過大，母兒有病理情況急需結束分娩者。

　　(5)會陰切開術：會陰后斜切開術及會陰正中切開術。

　　六、第三產程的臨床經過及處理

　　(一)第三產程的臨床表現

　　胎盤剝離征象有：

　　1.宮底升高達臍上;

　　2.陰道口外露的臍帶延長;

　　3.陰道少量流血;

　　4.輕壓子宮下段，宮體上升而外露的臍帶不再回縮。

　　胎盤剝離及排出方式有兩種：

　　(1)胎兒面娩出式：胎盤胎兒面先排出;

　　(2)母體面娩出式：胎盤母體面先排出。

　　(二)第三產程的臨床處理

　　1.新生兒處理

　　(1)清理呼吸道：新生兒吸痰管或導尿管吸除咽部及鼻腔的粘液和羊水。

　　(2)阿普加評分及其意義：心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項體征為依據。4～7分，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等;4分以下缺氧嚴重，氣管內插管并給氧。

　　(3)處理臍帶：

　　(4)處理新生兒：標明新生兒性別、體重、出生時間、母親姓名和床號的手腕帶和包被。

　　2.協助胎盤娩出 3.檢查胎盤胎膜 4.檢查軟產道

　　5.預防產后出血：既往有產后出血史或宮縮乏力的產婦，可在胎頭或胎肩娩出時，催產素10單位加于25%葡萄糖液20ml內靜注。

　　6.觀察產后一般情況：應在產室觀察產婦2小時，子宮收縮、子宮底高度、膀胱充盈否、陰道流血量、會陰陰道有無血腫等，并應測量血壓、脈搏。

　　7.手取胎盤術：取出的胎盤仔細檢查是否完整。

　　練習題：

　　1.當決定從陰道手術助產時，為了確診胎方位，應從哪條鹵縫結合囟門檢查來做依據(C)

　　A.冠狀縫B.人字縫C.矢狀縫D.額縫E.顳縫

　　1.產程中胎心監護，下列哪項是錯誤的(D)

　　A.聽胎心應在宮縮間歇期，宮縮剛結束時進行B.潛伏期應每小時聽胎心一次

　　C.活躍期每30分鐘聽胎心一次D.第二產程應每15分鐘聽胎心一次E.每次聽胎心應聽1分鐘

　　2.關于分娩機轉的含義，下列哪項是錯誤的(B)

　　A.俯屈，內旋轉，仰伸復位，外旋轉等動作都貫穿于下降過程中

　　B.胎頭進入骨盆入口時以枕下前囟徑銜接

　　C.俯屈是胎頭下降至骨盆彎曲處即骨盆底時受肛提肌的阻力而發生的。

　　D.內旋轉是胎頭最低的枕部在盆底受肛提肌收縮力而被推向母體前方即小囟門被推移至恥骨的下方

　　E.仰伸是在枕骨下部(粗隆)到達恥骨聯合下緣時發生的

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