醫師實踐技能考試臨床執業助理醫師病例分析試題練習(36)


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病例摘要: 男性,53歲,無痛性、進行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院
半月前,患者自覺全身皮膚瘙癢,數日后,偶然發現皮膚發黃,伴尿色深,但無明顯納差、腹痛及發熱等表現,因既往有膽石癥病史,故自行服用消炎利膽片及頭孢拉啶膠囊,黃疸未見消退,并有加重趨勢,遂來院就診傳染科,門診檢查:ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80?mol/L, Dbil 68?mol/L, Glu 7.80mmol/L,B超提示肝內膽管擴張,膽囊13×8×6cm3, 肝外膽道受氣體影響顯示不清,發病以來體重下降3kg。否認既往肝炎、結核、胰腺病史,否認藥物過敏史
查體:T36.8℃,P70次/分,Bp110/79mmHg,發育良好,營養中等,全身皮膚黃染,有搔痕,無出血點及皮疹,淺表淋巴結不大,鞏膜黃染,頸軟,無抵抗,甲狀腺不大,心界大小正常,心律齊,未聞雜音,雙肺清,未聞及干濕性羅音,腹平軟,全腹未及壓痛及肌緊張,肝脾未及,右上腹可觸及雞蛋大小腫物,壓之不適,腸鳴音3-5次/分。
輔助檢查:Hb102g/L, WBC10.5×109/L, 中性73%,淋巴24%,單核3%,尿膽紅素(+),尿膽原(+),便Rt(-),HbsAg(-), 肝功能、B超檢查已如上述。
一、診斷及診斷依據(8分)
(一)診斷
1.梗阻性黃疸:胰頭或壺腹周圍癌可能性大 4分
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(二)診斷依據
1.無痛性進行性黃疸,伴體重下降 2分
2.尿膽紅素陽性,DbiL及GGT 均增高 1分
3.右上腹可捫及腫大之膽囊,B超示肝內膽道擴張 1分
二、鑒別診斷(5分)
1.內科黃疸病因,瘀膽性肝炎、病毒性肝炎 2分
2.膽道結石梗阻:一般有疼痛及炎癥表現 2分
3.少見情況:十二指腸壺腹周圍炎癥,結核,淋巴結腫大等 1分
三、進一步檢查(4分)
1.CT,重復B超檢查:膽道及胰頭部情況 2分
2.十二指腸鏡,有條件時作:ERCP 2分
3.PTC(經皮經肝膽道造影) 1分
四、治療原則(3分)
1.手術減黃 2分
2.手術切除腫瘤 1分
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