牙痛采集要點：

1、時間白天或者夜間

2、部位能否定位

3、程度劇烈、鈍痛、脹痛

4、性質一過性(刺激)、陣發性、持續性(自發)

5、誘因入洞疼痛、溫度刺激、酸甜刺激、扳 機點

6、伴發癥狀牙齦乳頭腫脹、頭疼、鼻涕

7、病史充填治療病史、拔牙史

牙痛可能的診斷

1、中齲：可探及深及牙本質的齲洞，中齲時患者對酸、甜飲食敏感，過冷過熱飲食也能產生酸痛感覺，冷刺激尤為顯著，病變去除后立即消失。齲洞中除有病變的牙本質外，還有食物殘渣、細菌等。

2、深齲：患牙齲病進展到牙本質深層時為深齲，遇冷、熱和化學刺激時，產生的疼痛較中齲時更劇。受刺激后疼痛的時間較中齲長，但無自發痛。X線片顯示齲洞接近髓腔。

3、慢性牙髓炎：多為齲病所致，無劇烈的自發性痛，有時有輕微的自發性鈍痛，但有較長期的遇冷熱刺激痛史，去除刺激后疼痛要持續比較長的時間才逐漸消失。

慢性牙髓炎病程較長，炎癥容易波及全部牙髓和根尖周牙周膜，因此患牙常有輕度咬合痛或叩痛，一般均能明確指出患牙。

根據患牙髓腔開放與否分為慢性開放型牙髓炎和慢性閉鎖型牙髓炎。

4、急性牙髓炎：自發性和陣發性疼痛，無疼痛間歇期或緩解期縮短。冷熱刺激使疼痛加重，疼痛常不能定位，常在夜間發作，較白天更為劇烈。臨床檢查時，多見有深齲等牙齒硬組織的實質缺損，接近髓腔。

5、牙周膿腫：牙周膿腫多無明顯的牙體病變，有深牙周袋，膿腫多靠近齦緣區，電活力測試可有反應，X線片示牙槽骨吸收在牙槽嵴處多于根尖區。

6、急性化膿性根尖周炎：

①患者有齲洞、深牙周袋或隱裂等;

②自發性、持續性跳痛，疼痛范圍局限，不放散到鄰牙或對(牙合)牙，患者能明確指出患牙;

③牙齒松動及浮起感明顯;

④咬合及叩診時引起劇痛;

⑤頰側根尖區黏膜潮紅、腫脹;

⑥頜下區淋巴結腫大;

⑦X線片示根尖區有邊界不清的透射影像。

7、三叉神經痛：三叉神經痛的性質為銳痛，突然發作，程度劇烈并沿三叉神經分布放射，易誤診為急性牙髓炎。區別在于三又神經痛很少在夜間發作;有疼痛“扳 機點”，觸及該點即誘發疼痛;冷熱刺激不引起疼痛。

8、急性上頜竇炎：其區別點在于急性上頜竇炎時，疼痛為持續性脹痛，累及上頜前磨牙及磨牙區，上頜前磨牙和第一、第二磨牙可出現叩痛，但未查見引起牙髓感染的患牙。患者同時伴有頭痛、鼻塞及流鼻涕等癥狀。檢查上頜竇前壁有壓痛。

9、齦乳頭炎：由食物嵌塞引起的牙間乳頭炎也有自發痛，其性質為持續的脹痛，可放射至頜骨深處，有時也有冷、熱刺激痛。但檢查可見充血、水腫的牙間乳突，局部牙齦明顯觸痛，有食物嵌塞于鄰牙間或可詢及食物嵌塞史，常未查見有引起牙髓炎的牙體疼痛。

10、干槽癥：拔牙后2～3天，劇烈疼痛，拔牙創空虛，腐敗壞死性氣味。

鑒別診斷

1.牙體牙髓

(1)深齲

①特點：咬物痛、冷熱酸甜入洞痛。

②詢問點：疼痛時間和刺激因素。

(2)牙本質過敏癥

①特點：冷熱酸甜疼痛，機械刺激疼痛、咬物疼痛。

②詢問點：疼痛時間和刺激因素。

(3)楔狀缺損

①特點：冷熱酸甜疼痛，機械刺激疼痛。

②詢問點：疼痛時間和刺激因素。

(4)可復性牙髓炎

①特點：冷熱疼痛呈一過性。

②詢問點：疼痛持續誘因和時間?

(5)急性牙髓炎

①特點：劇烈疼痛，自發性、陣發性疼痛，夜間痛，冷熱加劇、不能定位。

②詢問點：是否有自發性、陣發性疼痛，夜間痛，冷熱加劇、不能定位?

(6)慢性牙髓炎

①特點：反復疼痛病史、冷熱刺激遲緩痛、有咬物疼痛。

②詢問點：是否有反復疼痛病史、遲緩痛、咬物疼痛?

(7)急性漿液性根尖炎

①特點：咬物疼痛，咬緊后緩解。

②詢問點：是否有咬物疼痛，咬緊后緩解?

(8)急性化膿性根尖炎

①特點：劇烈疼痛、咬物疼痛、跳痛、不敢咬合、牙齦區可有局部腫脹。

②詢問點：是否有咬物疼痛、不敢咬合、可有局部腫脹?

2.牙周病

(1)齦乳頭炎

①特點：冷熱疼痛、脹痛、急性跳痛、慢性鈍痛、牙齦乳頭腫脹。

②詢問點：是否有冷熱疼痛、脹痛、急性跳痛、慢性鈍痛、牙齦乳頭腫脹?

(2)牙周炎

①特點：咬物疼痛、牙齦出血、牙齒松動移位。

②詢問點：是否有咬物疼痛、牙齦出血、牙齒松動移位?

(3)牙周膿腫

①特點：急性跳痛、慢性鈍痛、咬物疼痛、牙齦出血溢膿、牙齒松動移位。

②詢問點：是否有急性跳痛、慢性鈍痛、咬物疼痛、牙齦出血、牙齒松動移位?

(4)牙周-牙髓聯合病變

①特點：劇烈疼痛、冷熱疼痛、咬物疼痛、牙齦出血、牙齒松動移位。

②詢問點：是否有劇烈疼痛、冷熱疼痛、咬物疼痛、牙齦出血、牙齒松動移位?

3.頜面外科

(1)智齒冠周炎

①特點：咬物疼痛、急性劇烈疼痛、慢性脹痛、鈍痛、面部腫脹。

②詢問點：是否有面部腫脹?

(2)牙外傷

①特點：咬物疼痛。

②詢問點：是否有外傷史、咬物疼痛?

(3)干槽癥

①特點：劇烈疼痛、牙槽窩空虛。

②詢問點：是否有拔牙史、牙槽窩是否空虛?

(4)三叉神經痛

①特點：劇烈疼痛，針刺、刀割、撕裂樣疼痛，有扳 機點。

②詢問點：是否有針刺、刀割、撕裂樣疼痛，有扳 機點?

例題演練

右下后牙咬物痛4天

1.病史采集要點

(1)咬什么東西痛。

(2)是否每次咬物都痛。

(3)咬物痛持續多長時間。

(4)咬物引起痛的性質：酸痛、尖銳、放散。

(5)其他刺激(酸、甜、熱、機械等)是否引起疼痛。

(6)是否有外傷或咬合外傷史。

2.可能的診斷

1)根尖周炎。2)牙隱裂。3)慢性牙髓炎。

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