2013年國考面試備考指導：公立醫院如何實現“健康的市場化”
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習近平總書記在被人們稱為“就職演說”的講話里面說到：“人民對美好生活的向往就是我們的奮斗目標”。那么，具體到“民生改善”上面，在中國老齡化社會這一歷史階段來臨，又進入中等收入階段的情況下，實際上“民生改善”中有種種新的矛盾和挑戰。
從人本立場來看，說到源頭，人的美好生活是和醫療保障不能夠分開的，而且在這個“中等收入”加“老齡化”的特定階段上我們“醫療的改進”會合乎邏輯地成為“民生的改進”之重中之重。同時，還要意識到全民醫療保障體系的建立以及它的可持續的高質量――這個質量還應該是處于不斷優化提升過程中――這樣一個結合，所涉及的醫改問題，是全世界的難題。據我的了解，現在還找不到一個可以穩定地、持續地得到高度評價的先例。
那么，在中國，怎么樣把這個事情處理好?我調研不夠全面，只能作為研究者提出一些要領，談談對于“中國社會經濟發展中的公立醫院改革”這個題目的一些考慮。
從現在已經推進的新醫改來看，基層的“收支兩條線”的機制已經建立，我們不再展開評價它了。但是，我想比較直率地談一點，這樣的一種機制恐怕只能適合于基層。“收支兩條線”就是把基層的醫療單位實際上看作和公檢法一樣或相類似的公權單位，對它的約束、規則這方面的控制，由此可能比較容易到位。
但是，它的內部激勵機制卻很難能夠合乎理想。在基層已有了這樣一個制度框架之后，我們今天討論的公立醫院的改革，則是絕對不可能照搬基層經驗的。公立醫院改革需要更多地考慮在提高民眾對于醫療保障覆蓋面的滿意度的同時，必須得到一個可持續的支撐機制，使醫療服務水平不斷提高。
那么，內在激勵機制非常重要，它必須是面對公立醫院這個概念下這些醫療供給主體怎么改革，實際上還有社會主義市場經濟進一步發展進程中非公立的主體也必然要進入醫療衛生領域這些因素，結合在一起實現良性互動。
我的理解，談公立醫院改革，實際上就是談整個醫療領域里的這些要提供醫療服務的主體的通盤改革。這樣的改革，我認為需要在由政府牽頭提供的“托底”的醫保基礎之上，形成一種全局性健康競爭的機制，它應該是多層次、多樣化地提供出能夠最大限度地滿足社會成員“改善民生”所需要的多樣化的醫療服務。
那么，這里我們現在已碰到的問題是什么?是不是可以作為一個我們考慮通盤設計的切入點?這個通盤設計千頭萬緒，我無力對它的一些細節發表評論，但是作為研究者的探討性觀點，我感覺現在人們所說的“看病貴”“看病難”問題，認識深度還明顯不夠。其實，“貴”和“難”都是在不同的特定約束條件下相對而言的。
比如說“看病貴”，現在大家最不滿意的就是一般頭疼腦熱的小病也貴;“看病難”是大家都想進最高水平的大醫院得到老師治療，而要得到這種治療太難;等等。我們還需要在更深入的層面揭示問題。我認為至少可提出下面這三個較大的問題：
市場化競爭對診療對象可帶來選擇性的好處的同時，也隱含著信息不對稱帶來的偏向“創收第一”的問題。
一個是我們已經注意到的所謂“過度市場化”的問題。前些年，在創收這方面我們看到了已帶上、或者說已比較嚴重的唯利是圖色彩的這樣一些行為。在信息不對稱的情況下，醫療機構如要創收那是很容易的。
我個人就有體驗，比如說我曾經去治牙，這個過程中病人是很痛苦的，拖了很長時間。快到春節了，最后一個步驟――關鍵性的把牙植好這一步，醫生表示要拖到春節以后，他建議(實際上對于我來說，我必須服從)在春節之前他給我開始其他方面的、我認為不太重要的治療，他認為應該一攬子把我口腔里面的問題都給處理好。
那么，我就想到，我春節期間自己的生活質量要受到嚴重的影響。實際上我選擇的是什么呢?我了解到別的醫院可以繼續把植牙這一步完成，我就脫離開這個醫院另找別家解決了問題。在這種競爭環境里的可選擇性，解決了我個人關心的這樣的一個治牙的問題。
我個人認為，我是走了市場競爭渠道，也享受到了它帶來的好處，但是再想一下，如果按照原醫院的思路，對具體的“供方”來說，創收可以進一步地提升，而不少患病人士未必會像我一樣“改換門庭”。我這是一個小例子，說明在市場化競爭對診療對象可帶來選擇性的好處的同時，也隱含著信息不對稱帶來的偏向“創收第一”的問題。
“不行，有現金就辦，沒現金就不行，這是制度。”這是過度市場化造成的嗎?我絕不認可。
第二，我們還有另外一個重要的問題叫“過度官場化”。中國的傳統體制遺留的很多東西在醫療領域里邊仍然存在，不能回避。比如說，我們醫療機構在公立醫院概念之下，仍然有衙門作風，它特別講究“我這里有規定”。我們看到這樣的案例，有人出了車禍需要急救了，這一包血要輸下去，命就可能搶救過來。這時候已經是夜間，值班的人告訴傷者親友：“你要先交錢。”
他說：“對不起，我身上沒有現金，現在又沒有銀行能取，我把手表、手機押在這里，希望你們先把血給傷者輸進去。”但回答是：“不行，有現金就辦，沒現金就不行，這是制度。”
這是過度市場化造成的嗎?我絕不認可。這是衙門作風啊。要是市場化的話，他應有的反應是：“好，反正你有抵押物，明天這個錢就能收進來了，我就增加收入了。”市場化恰恰是有動力更多地做這種事。但是，這里碰到的是衙門作風，可就是這樣的反應了：“我這是有規定的”――規定不給現金就不能輸血。
另外，還有一種情況，即醫療待遇三六九等。等級特權的問題，是中國現實存在的。現在仍可見一個人是個什么什么的副部級職務，但是，后邊有括弧注明：(正部級醫療待遇)。為什么會這樣?醫療待遇已經成了一種與行政職務、社會地位相伴隨的特定權利，在某些情況下還可“自成體系”，如“高配一級”以示不同于一般。
那么，上行下效，中央和省里既然有，市里、縣里都可以有自己規定的特定醫療待遇，到了鄉鎮里也可比照――有的鄉鎮居然還設立有“高干病房”。人家問：“你這里有什么高干?”回答說：“我們鄉鎮級就沒有高干了?我們這兒靠上的都是高干。”
諸如此類的問題，我覺得在現實生活里邊，必須意識到它是不符合現代社會發展方向的，是不符合社會主義市場經濟資源配置優化方向的，但它確實存在，它屬于醫療領域一種過度的官場化。現在種種的特別待遇、特別護理，也往往是以潛規則的形式、以它自發生長出來的形式在現實中存在的，植根于行政權力和“官場文化”的。
它是一種我們現在存在的物質條件上升、但是專業水平沒有相伴隨上升的一種“非專業化”問題。
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